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Versorgungssituation mit Mitteln aus dem Bereich Ernährung und Stoffwechsel A 16 Andere Mittel für das alimentäre System und den Stoffwechsel

Veröffentlicht am: 09.09.17

Die Arzneimittel aus der Indikationsgruppe der anderen Mittel für das alimentäre System und den Stoffwechsel werden für eine Reihe verschiedener Erkrankungen eingesetzt. Im Hinblick auf die Ausgaben spielen die angeborenen Stoffwechselkrankheiten die wichtigste Rolle. Daher sollen im Folgenden beispielhaft für einige lysosomale Speicherkrankheiten Epidemiologie, Bedarf und Angemessenheit der Versorgung dargestellt werden.

Als lysosomale Speicherkrankheiten werden verschiedene genetisch bedingte Stoffwechselerkrankungen bezeichnet, die durch einen progredienten Verlauf gekennzeichnet sind (u.  a. Lipidspeicherkrankheiten, Mukopolysaccharidosen, Glykogenosen). Sie manifestieren sich an unterschiedlichen Organsystemen und verursachen daher sehr unterschiedliche Krankheitsbilder. In den Niederlanden wurden Neugeborene über mehrere Jahre hinweg auf lysosomale Speicherkrankheiten gescreent. Die Autoren ermittelten eine Prävalenz von 14 pro 100.000 Lebendgeborenen für alle lysosomalen Erkrankungen zusammen (Poorthuis 1999). Damit handelt es sich um sehr seltene Erkrankungen. Die meisten dieser Krankheiten werden symptomatisch behandelt (Beck 2001); zusätzlich steht für einige Erkrankungen eine Enzymersatztherapie zur Verfügung.

Morbus (M.) Gaucher, M. Fabry und die Niemann-Pick-Krankheit Typ C gehören zu den Lipidspeicherkrankheiten. Durch einen Enzymdefekt reichern sich Lipide in den Körperzellen an. Hauptsymptom der viszeralen Form des M. Gaucher (Typ 1) ist die Vergrößerung von Leber und Milz. Anämie, Thrombopenie und Gelenkschmerzen sind die Folgen. M. Gaucher (Typ 1) ist unter den lysosomalen Speicherkrankheiten mit einer Prävalenz von 0,90 pro 100 000 Lebendgeborenen in den Niederlanden relativ häufig (Poorthuis 1999). Andere Quellen gehen von einer Prävalenz in Höhe von 1 bis 3,33 pro 100 000 in der Gesamtbevölkerung aus (Belmatoug et al. 2002, Stirnemann et al. 2003, Levrat et al. 2007, Orphanet 2017). Nach einer neueren Übersichtsarbeit liegt die Prävalenz in der Normalbevölkerung zwischen 0,7 und 1,75/100 000 (Nalysnyk et al. 2017). Das würde bedeuten, dass es in der GKV insgesamt zwischen 500 und 1 250 Betroffene gäbe.

Der dem M. Fabry zugrundeliegende Enzymmangel wird X-chromosomal vererbt. M. Fabry verursacht Angiokeratome (gutartige Hautveränderungen, auch Blutwarzen genannt), Schmerzen, Missempfindungen in den Extremitäten, gestörte Schweißproduktion und bei Erwachsenen Herzrhythmusstörungen sowie eine Nierenschädigung bis hin zur Niereninsuffizienz. Männliche Betroffene entwickeln meist bereits im Kindesalter Symptome. Die Variabilität der klinischen Symptomatik ist breit, insbesondere bei Frauen. Entsprechend hoch ist das Spektrum an möglichen Differenzialdiagnosen. Die Angaben zur Prävalenz beziehen sich in der Regel auf Neugeborene, sodass auf Basis dieser Angaben die Häufigkeit der Erkrankung in der Gesamtbevölkerung nicht geschätzt werden kann. Poorthuis et al. (1999) ermittelten eine Prävalenz von 0,21 pro 100.000 Neugeborenen bzw. 0,42 pro 100 000 männlichen Neugeborenen in den Niederlanden. Nach Deegan et al. (2006) reichen die Schätzungen zur Inzidenz von 0,25 bis 2,50 pro 100 000 männlichen Lebendgeborenen. In der aktuellen nationalen Leitlinie zur Diagnose und Therapie des Morbus Fabry wird eine Prävalenz zwischen 1:40 000 und 1:117 000 Lebendgeburten genannt; bei Orphanet wird von einer Prävalenz von 0,22:100 000 Neugeborenen ausgegangen (DGN 2013, Orphanet 2017). Die korrekte Diagnose wird aufgrund des komplexen Erscheinungsbildes oftmals erst nach vielen Jahren gestellt. Es ist davon auszugehen, dass die Erkrankung zu selten diagnostiziert wird (Hoffmann und Mayatepek 2009). Valide Aussagen zur tatsächlichen Häufigkeit der Erkrankung in der GKV sind auf Grundlage der verfügbaren Angaben nicht möglich.

Die Niemann-Pick-Krankheit Typ C (NP-C) ist ebenfalls eine vererbbare Lipidspeicherkrankheit. Durch fortschreitende neurologische Schädigungen ist die Lebenserwartung der Patienten stark reduziert. Aufgrund des vielfältigen Erscheinungsbilds wird die Krankheit nicht immer erkannt (Sévin et al. 2007) und die Dunkelziffer ist vermutlich hoch. Nach Angaben von Orphanet liegt die Prävalenz der Erkrankung bei 1:100 000 Neugeborenen (Orphanet 2017).

Von den Mukopolysaccharidosen (MPS) gibt es verschiedene Typen. Aktuell stehen für Typ 1 (M. Hurler), Typ 2 (M. Hunter), Typ 4a (Morquio-A-Syndrom) und Typ 6 (M. Maroteaux-Lamy) spezifische Therapien zur Verfügung. Die MPS verursachen grobe Gesichtszüge, eine Vergrößerung der Zunge, verdickte Haut, Hornhauttrübung, Schwellung der Leber und der Milz sowie Gelenkkontrakturen. Bei MPS Typ 1 kommen Minderwuchs und mentale Retardierung hinzu, bei MPS Typ 2 ebenfalls Minderwuchs, Schwerhörigkeit und Organvergrößerung. MPS Typ 1 ist mit einer Prävalenz von 1–1,2 Patienten pro 100.000 Lebendgeborenen die häufigste Erkrankung unter den Mukopolysaccharidosen (Poorthuis 1999, Moore et al. 2008, Poorthuis 1999, Orphanet 2017). Für MPS Typ 2 wurde eine Prävalenz von 0,6– bis 0,67 pro 100. 000 Lebendgeborenen (Poorthuis 1999, Orphanet 2017, Poorthuis 1999) bzw. 1,30 pro 100. 000 männlichen Neugeborenen ermittelt (Poorthuis 1999). Mit einer Prävalenz in Höhe von 0,16 pro 100. 000 Neugeborenen ist M. Maroteaux-Lamy (MPS Typ 6) noch seltener (Orphanet 2017). Für MPS Typ 4a wird geschätzt, dass in Deutschland insgesamt 97 Menschen von der Erkrankung betroffen sind (Leadley et al. 2014).

M. Pompe ist eine Glykogenose (Typ 2) mit Funktionsstörungen des Herzens und der Muskulatur. Betroffene Kinder sterben meist innerhalb des ersten Lebensjahres. Bei Jugendlichen und Erwachsenen kann die Muskelschwäche zu Atemstörungen führen, diese Patienten können ein mittleres Lebensalter erreichen. Viele Patienten sind auf Beatmung und Rollstuhl angewiesen. In den Niederlanden wurde für die infantile Form eine Häufigkeit von 0,72 pro 100 000 Neugeborenen und für die Form mit einem späteren Krankheitsausbruch eine Prävalenz von 1,75 pro 100 000 Neugeborenen geschätzt, wobei die Autoren davon ausgehen, dass die tatsächlichen Zahlen wahrscheinlich höher liegen. Für beide Formen zusammen ergibt sich daraus eine Prävalenz in Höhe von 2,50 pro 100 000 (Ausems et al. 1999). Für die GKV ergibt sich daraus, dass maximal 1 750 betroffene Patienten zu erwarten sind; wegen der durch die Krankheit verringerten Lebenserwartung ist jedoch eine deutlich geringere Zahl von Patienten zu erwarten.

Eine häufigere angeborene Stoffwechselkrankheit ist die Phenylketonurie (PKU). Die betroffenen Patienten können die Aminosäure Phenylalanin nicht regelrecht verstoffwechseln, wodurch diese sich im Körper anreichert und unbehandelt zu schweren geistigen Entwicklungsstörungen und Epilepsie führt. Neben der klassischen PKU werden mildere Varianten der Erkrankung als Hyperphenylalaninämie (HPA) diagnostiziert. Patienten mit klassischer PKU müssen lebenslang eine strenge Eiweißdiät einhalten. Ein entsprechendes Screening wird bei allen Neugeborenen durchgeführt, weshalb verlässliche Zahlen für Deutschland vorliegen. Nach dem nationalen Screeningreport der Deutschen Gesellschaft für Neugeborenenscreening (DGNS) für 2011 tritt die PKU mit einer Häufigkeit von 1:11 425 auf (DGNS 2011). Eine ähnliche Häufigkeitsverteilung wurde bei einer Untersuchung nach Stoffwechselkrankheiten im südwestdeutschen Raum für den Zeitraum 1999–2009 identifiziert; hier liegt die Prävalenz für PKU bei 1:12.755 (Lindner et al. 2011). Für die GKV sind etwa 6.100 Patienten mit PKU anzunehmen.

Die Anzahl der Patienten, bei denen derzeit ein Behandlungsbedarf besteht, lässt sich anhand der existierenden Daten für Deutschland nur schwer schätzen. Anhand der verbrauchten Menge der Wirkstoffe kann jedoch die ungefähre Zahl der behandelbaren Patienten berechnet werden. Die in der Tabelle aufgeführten Teil-Indikationsgruppen zur Behandlung der oben beschriebenen Erkrankungen machen 89% der Ausgaben für die Indikationsgruppe aus. Unter der Annahme, dass jeder Betroffene 1 DDD am Tag verordnet bekommt, konnten mit Mitteln dieser Teil-Indikationsgruppen im Jahr 2015 insgesamt 1066 und im Jahr 2013 insgesamt 1193 Patienten behandelt werden. Da die Enzyme nach Körpergewicht dosiert werden und die Dosierung je nach Symptomatik unterschiedlich sein kann, kann die Zahl der behandelbaren Patienten durchaus auch höher liegen als hier geschätzt. Es ist davon auszugehen, dass die Zahlen der behandelbaren Patienten in den nächsten Jahren weiter ansteigen werden, nicht zuletzt dadurch, dass die Erkrankung bei mehr Patienten diagnostiziert wird. Die Enzymersatztherapie ist für die Patienten notwendig, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verzögern und die Symptome besser zu kontrollieren. Von einer Überversorgung ist nicht auszugehen, da der Zugang zur Therapie in der Regel über entsprechende Zentren erfolgt. Ob eine Unterversorgung vorliegt, kann auf Basis der vorliegenden Informationen nicht beurteilt werden. Bei einigen Erkrankungen (s.o.) ist davon auszugehen, dass es eine hohe Zahl nicht oder falsch diagnostizierter Fälle gibt. Insofern ist es wahrscheinlich, dass etliche Patienten nicht oder nur unzureichend behandelt werden können.

Literatur zur Versorgungssituation mit Mitteln aus dem Bereich Ernährung und Stoffwechsel

• Ausems MG Verbiest J, Hermans MP, Kroos MA, Beemer FA, Wokke JH, Sandkuijl LA, Reuser AJ, van der Ploeg AT. Frequency of glycogen storage disease type II in The Netherlands: implications for diagnosis and genetic counselling. Eur J Hum Genet 1997(6):713–716
• Beck M. Therapie lysosomaler Speicherkrankheiten. Dtsch Arztebl 2001;98(34–35):A-2188
• Belmatoug N, Caubel I, Stirnemann J, Billette de Villemeur T. La Maladie de Gaucher. J Soc Biol 2002;196(2):141–149
• Deegan PB, Baehner AF, Barba Romero MA, Hughes DA, Kampmann C, Beck M; European FOS Investigators. Natural history of Fabry disease in females in the Fabry Outcome Survey. J Med Genet 2006;43(4):347–352
• Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Leitlinie Morbus Fabry, Diagnose und Therapie. Stand Juni 2013, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-134.html
• Deutsche Gesellschaft für Neugeborenenscreening e.V. (DGNS). Nationaler Screeningreport 2009. Stand Juli 2011, www.screening-dgns.de/Pdf/Screeningreports/DGNS-Screeningreport-d_2009.pdf, S. 8
• Hoffmann B, Mayatepek E. Morbus Fabry – oft gesehen, selten erkannt. Dtsch Arztebl Int 2009;106(26):440–447
• Leadley RM, Lang S, Misso K, Bekkering T, Ross J, Akiyama T, Fietz M, Giugliani R, Hendriksz CJ, Hock NL, McGill J, Olaye A, Jain M, Kleijnen J. A systematic review of the prevalence of Morquio A syndrome: challenges for study reporting in rare diseases. Orphanet J Rare Dis 2014;9:173
• Levrat V, Forest I, Fouilhoux A, Guffon N. [Gaucher disease in childhood]. Rev Med Interne 2007;28 (Suppl 2): S183–186
• Lindner M, Gramer G, Haege G, Fang-Hoffmann J, Schwab KO, Tacke U, Trefz FK, Mengel E, Wendel U, Leichsenring M, Burgard P, Hoffmann GF. Efficacy and outcome of expanded newborn screening for metabolic diseases – report of 10 years from South-West Germany. Orphanet J Rare Dis 2011;6:44
• Moore D, Connock MJ, Wraith E, Lavery C. The prevalence of and survival in Mucopolysaccharidosis I: Hurler, Hurler-Scheie and Scheie syndromes in the UK. Orphanet J Rare Dis 2008;3:24
• Nalysnyk L, Rotella P, Simeone JC, Hamed A, Weinreb N. Gaucher disease epidemiology and natural history: a comprehensive review of the literature. Hematology 2017;22(2):65–73
• Orphanet Report Series. Prevalence and incidence of rare diseases: Bibliographic data. Nr. 2. June 2017, www.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/GB/Prevalence_of_rare_diseases_by_decreasing_prevalence_or_cases.pdf
• Poorthuis BJ, Wevers RA, Kleijer WJ, Groener JE, de Jong JG, van Weely S, Niezen-Koning KE, van Diggelen OP. The frequency of lysosomal storage diseases in The Netherlands. Hum Genet 1999;105(1–2):151–156
• Sévin M, Lesca G, Baumann N, Millat G, Lyon-Caen O, Vanier MT, Sedel F. The adult form of Niemann-Pick disease type C. Brain 2007;130(1):120–133
• Stirnemann J, Caubel I, Kettaneh A, Fain O, Belmatoug N. Aspects épidemiologiques, cliniques, biologiques et thérapeutiques de la maladie des Gaucher. Presse Med 2003;32:503–511