Versorgungssituation mit Mitteln zur Behandlung von Viruserkrankungen J05 Antivirale Mittel zur systemischen Anwendung

Veröffentlicht am: 21.01.19

Antivirale Mittel zur systemischen Anwendung: Bedarf und behandelbare Patienten.
ErkrankungGKV20102011201220132014201520162017
HIV/AidsGeschätzte Anzahl von Menschen mit HIV/Aids in Deutschland 1)70.00073.00078.00080.00083.40084.70088.400k. A.
HIV/AidsGeschätzte Anzahl von Menschen mit HIV-Diagnose in Deutschland 1)59.00064.00066.00070.10072.00075.700k. A.
HIV/AidsGeschätzte Prävalenz von Menschen mit HIV-Diagnose in der GKV 2)50.90855.15856.81160.39461.63665.159k. A.
HIV/AidsBehandelbare Patienten in der GKV 3)37.70540.19642.71745.77648.88851.30255.07157.791
Chronische Hepatitis CPrävalenz 4)ca. 100.000ca. 100.000ca. 100.000ca. 100.000ca. 100.000ca. 100.000ca. 100.000ca. 100.000
Chronische Hepatitis CBehandelbare Patienten 5)ca. 8.000ca. 6.500ca. 8.500ca. 5.000ca. 7.300ca. 15.400ca. 10.400ca. 10.200
jeweils nach den jährlichen Angaben des RKI (2018) (Eckdaten der Schätzung zu HIV/Aids in Deutschland)Es wurde der Anteil der GKV-Versicherten mit Wohnsitz in Deutschland für das jeweilige Jahr berechnet.3) Annahme: Bedarf täglich 3 DDD, wobei für Fixkombinationen die DDD mit der Anzahl der enthaltenen Wirkstoffe multipliziert wurde; DDD von Boostern gingen in die Berechnung nicht ein.4) entsprechend Angaben des G-BA im Beschluss zum Nutzenbewertungsverfahren zu Sofosbuvir/Velpatasvir (G-BA 2017)5) Jeweils ausgehend von kompletten Therapiezyklen

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Gemessen an den Ausgaben für die GKV haben unter den antiviralen Mittel zur systemischen Anwendung die Mittel bei Aids bzw. einer HIV-Infektion sowie bei einer Hepatitis-C-Virus (HCV)-Infektion die größte Bedeutung. Für sie sollen daher Bedarf und Versorgung detaillierter betrachtet werden.

HIV/Aids

Daten zur Epidemiologie von HIV-Infektionen werden regelmäßig vom Robert Koch-Institut (RKI) publiziert. Für das Jahr 2017 schätzt das RKI, dass ungefähr 86.100 Menschen in Deutschland mit dem HIV infiziert sind und bei 74.800 die Diagnose bekannt ist. Die geschätzte Zahl von Menschen mit HIV/AIDS ist für 2017 geringer als für das Vorjahr, was nach Angaben des RKI an einer Verbesserung des statistischen Schätzverfahrens liegt. Das RKI schätzt, dass von den Patienten mit diagnostizierter Erkrankung 2017 92 % eine Therapie erhielten, also ca. 68.800 Patienten (RKI 2018). Auf Basis der Angaben des RKI ergeben sich für die GKV somit für das Jahr 2018 etwa 63.580 Patienten mit einer HIV-Infektion und bekannter Diagnose. Entsprechend den Angaben des RKI hätten von diesen ca. 58.493 eine antiretrovirale Therapie erhalten.

Die HIV-Infektion ist nicht mit der Erkrankung Aids gleichzusetzen. Von Aids spricht man, wenn sich aufgrund der Immunschwäche typische Symptome klinisch manifestieren. Die Erkrankung Aids folgt der Infektion mit einer Latenzzeit von mehreren Jahren. Die Behandlungsindikation wird in Abhängigkeit von verschiedenen Parametern gestellt: der klinischen Symptomatik, der Zahl der CD4+-Lymphozyten, der „Viruslast“, also der Anzahl der nachweisbaren Viruskopien, sowie weiterer Zusatzkriterien (DAIG 2014). Daten dazu, in welcher Häufigkeit die entsprechenden Ausprägungen dieser Parameter unter HIV-infizierten Patienten in Deutschland vertreten sind, liegen nicht vor, sodass der tatsächliche Behandlungsbedarf nicht modelliert werden kann.

Es wurde daher geschätzt, wie viele Patienten mit dem bisher beobachteten Verbrauch von antiretroviralen Mitteln hätten behandelt werden können. Es muss mindestens eine Dreifachkombination verabreicht werden, doch kann angesichts des hohen Verbrauchsanteils von fixen Kombinationen nicht einfach davon ausgegangen werden, dass für jeden Patienten täglich drei DDD zur Verfügung gestellt werden müssen, denn von den fixen Kombinationen ist in der Regel täglich eine DDD erforderlich. Legt man die Daten der NVI (INSIGHT Health) zugrunde, so ist die Zahl der Patienten, die hätten behandelt werden können, zwischen den Jahren 2010 und 2017 von rund 38.000 auf rund 58.000 gestiegen.

Diese Zahlen ähneln den vom RKI publizierten Angaben zur Anzahl der Patienten unter antiretroviraler Therapie (s. o.). Der kontinuierliche Anstieg spiegelt die ebenfalls kontinuierliche Verbrauchssteigerung wider und ist auf die steigende Zahl der Menschen, die mit HIV/Aids leben, zurückzuführen, aber auch auf den gestiegenen Anteil von behandelten Patienten: Nach Angaben des RKI ist der Anteil diagnostizierter Patienten mit Therapie zwischen 2006 und 2017 von 78 auf 92 % gestiegen (RKI 2018). Diesen Anstieg zeigt auch die Zahl der behandelbaren Patienten, wie auf Basis der in der GKV verbrauchten Mengen berechnet wurde.

Hepatitis C

Für Infektionen mit dem HCV ist – gemessen an der Prävalenz von HCV-RNA im Blut – mit 0,2 % in der deutschen Bevölkerung zu rechnen (Poethko-Müller et al. 2013). Am häufigsten tritt der Genotyp 1 mit ca. 62 % auf (Hüppe et al. 2008). Die Behandlung einer Infektion mit HCV erfolgte bis Ende 2011 standardgemäß mit Peginterferon alpha, kombiniert mit dem antiviralen Wirkstoff Ribavirin (Sarrazin et al. 2010). 2011 kamen die Proteasehemmer Boceprevir und Telaprevir auf den Markt, die bei Infektionen durch den Genotyp 1 eingesetzt werden konnten. Seit 2014 wurden weitere DAA (direct acting antivirals; direkt antiviral wirkende Stoffe) zur Behandlung der chronischen Hepatitis C eingeführt. Inzwischen werden nahezu ausschließlich interferonfreie Regime empfohlen (Sarrazin et. al. 2018). Die Wirkstoffe Boceprevir und Telaprevir sind mittlerweile in Deutschland nicht mehr verfügbar.

Für die Infektion mit HCV ist unter Annahme einer Prävalenz von HCV-RNA bei 0,2 % derzeit von mindestens rund 144.000 prävalenten Patienten mit einer HCV-Infektion auszugehen. Die tatsächliche Prävalenz dürfte allerdings etwas höher liegen, als in der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1) ermittelt, da einerseits bestimmte Risikogruppen für HCV aus der Studie ausgeschlossen wurden (z. B. inhaftierte Personen), andererseits Personen mit intravenösem Drogenkonsum nicht repräsentativ vertreten sind.

Für die GKV geht der G-BA von einer Zielgruppe von rund 100.000 Patienten aus (G-BA 2017, G-BA 2018). Aus den verbrauchten Mengen lässt sich berechnen, wie viele Patienten jährlich hätten behandelt werden können. Für den Zeitraum 2010–2017 ergeben sich die in der oberen Tabelle dargestellten Werte. Bei der Berechnung wurde für 2010–2013 lediglich der Ribavirin-Verbrauch berücksichtigt, das bis dahin in jedem Fall Bestandteil der Interferon-basierten Therapie sein musste. Für Infektionen mit den Genotypen 1 und 4 wurde eine mittlere Behandlungsdauer von 36 Wochen und eine tägliche Dosis von 1200 mg angenommen, für Infektionen mit den Genotypen 2 und 3 eine Dauer von 20 Wochen und eine tägliche Dosis von 800 mg. Der Verbrauch wurde entsprechend der publizierten Anteile der Genotypen (Hüppe et al. 2008) gewichtet. Für 2015 wurde der Verbrauch von Daclatasvir, Ribavirin, Dasabuvir und Simeprevir nicht berücksichtigt, da diese Wirkstoffe in jedem Fall mit einem anderen kombiniert werden müssen. Für die verbleibenden Wirkstoffe wurden die möglichen Therapielängen ggf. gemittelt und der Verbrauch von einer DDD täglich angenommen. Es wurde immer von kompletten Therapiezyklen ausgegangen.

Im Ergebnis zeigt sich, dass 2010 rund 8.000 Patienten behandelbar waren – ein Niveau, das sich gut in das Niveau der Vorjahre (ca. 8.000–9000 behandelbare Patienten) eingliedert. 2011 ging die Anzahl der behandelbaren Patienten zurück und erreichte nur rund 6.500 Patienten. Angesichts der erwarteten Einführung der Proteasehemmer Boceprevir und Telaprevir im Herbst 2011 sind in diesem Jahr die Behandlungen offenbar zurückgestellt worden. 2012 wurde mit rund 8.500 Patienten wieder das langjährige Niveau erreicht. 2013 war ein erheblicher Einbruch festzustellen, und die Schätzung ergibt nur etwa 5.000 behandelbare Patienten, auch dies ein Zeichen für zurückgestellte Therapien in Erwartung der noch besser wirksamen und einfacher anzuwendenden Wirkstoffe, mit deren Einführung im Jahr 2014 zu rechnen war. 2014 schließlich waren rund 7.300 Patienten behandelbar, ein Wert, der noch unter dem langjährigen Niveau liegt. Im Jahr 2015 verdoppelte sich mit der Einführung der neuen Therapien die Zahl der behandelbaren Patienten auf 15.000 Patienten. Für 2016 ergab sich ein Wert von 10.400 Patienten und im Jahr 2017 lag der Wert bei 10.200 Patienten. Somit lag die Zahl der behandelbaren Patienten nur wenig über dem langjährigen Niveau vor Einführung der neuen DAA (direkt antiviral wirkende Substanzen).

Einschränkend ist zu den geschätzten Zahlen der behandelbaren Patienten zu sagen, dass die Zahl der tatsächlich behandelten Patienten abweichen kann, da die tatsächliche Verteilung der Therapiedauern nicht bekannt ist. Unabhängig davon ist die Zahl der behandelbaren Patienten jedoch weitaus geringer als die der angenommenen prävalenten Patienten. Tatsächlich liegt die Zahl der HCV-Erstdiagnosen seit Jahren bei rund 5.000 jährlich (RKI 2018). Es ist daher nicht unwahrscheinlich, dass ein Großteil der betroffenen Patienten gar nicht weiß, dass bei ihnen eine chronische Hepatitis C vorliegt. Das HCV wird auf dem Blutweg übertragen, und die wahrscheinlichsten Übertragungswege sind aktuell der intravenöse Drogengebrauch (ca. 76 %) sowie die sexuelle Übertragung bei MSM (Männer, die Sex mit Männern haben, ca. 8 %) (RKI 2016). Nicht zuletzt wegen der inzwischen sehr guten Behandlungsmöglichkeiten wurde vom Bundesministerium für Gesundheit sowie dem Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit eine Strategie zur Eindämmung von HIV, Hepatitis B und C sowie anderer sexuell übertragbarer Erkrankungen erarbeitet (BMG und BMZ 2016).

Literatur:

  • Bundesministerium für Gesundheit (BMG) und Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (BMZ). Strategie zur Eindämmung von HIV, Hepatitis B und C und anderen sexuell übertragbaren Infektionen BIS 2030 – Bedarfsorientiert Integriert Sektorübergreifend. 2016, https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Praevention/Broschueren/Strategie_BIS_2030_HIV_HEP_STI.pdf (02.01.2019)
  • Deutsche AIDS-Gesellschaft (DAIG). Deutsch-Österreichische Leitlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion. 2014, http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/055-001l_Antiretrovirale_Therapie_der_HIV_Infektion__2014-05.pdf (02.01.2019)
  • G-BA. Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage XII – Beschlüsse über die Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen nach § 35a SGB V – Sofosbuvir/Velpatasvir. 2017, https://www.g-ba.de/downloads/39-261-2831/2017-01-05_AM-RL-XII_Sofosbuvir-Velpatasvir_2016-07-15-D-247_BAnz.pdf (02.01.2019)
  • G-BA. Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage XII – Beschlüsse über die Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen nach § 35a SGB V – Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir. 2018. https://www.g-ba.de/downloads/39-261-3223/2018-02-15_AM-RL-XII_Sofosbuvir-Velpatasvir-Voxilaprevir_D-300_BAnz.pdf (08.10.2018)
  • Hüppe D, Zehnter E, Mauss S, Böker K, Lutz T, Racky S, Schmidt W, Ullrich J, Sbrijer I, Heyne R, Schober A, John C, Hey KH, Bokemeyer B, Kallinowski B, Möller B, Pape S, Gutmann M, Alshuth U, Niederau C. Epidemiologie der chronischen Hepatitis C in Deutschland – Eine Analyse von 10 326 Hepatitis-C-Virus-Infizierten aus Schwerpunktpraxen und -ambulanzen. Z Gastroenterol 2008;46(1):34–44
  • Poethko-Müller C, Zimmermann R, Hamouda O, Faber M, Stark K, Ross RS, Thamm M. Die Seroepidemiologie der Hepatitis A, B, und C in Deutschland. Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2013;56(5):707–15
  • Robert Koch-Institut (RKI). Zur Situation bei wichtigen Infektionskrankheiten in Deutschland. Hepatitis C im Jahr 2017. Epid Bull 29/2018
  • Robert Koch-Institut (RKI). Schätzung der Zahl der HIV-Neuinfektionen und der Gesamtzahl von Menschen mit HIV in Deutschland. Stand Ende 2017. Epid Bull 47/2018
  • Sarrazin C, Berg T, Ross RS, Schirmacher P, Wedemeyer H, Neumann U, Schmidt HH, Spengler U, Wirth S, Kessler HH, Peck-Radosavljevic M, Ferenci P, Vogel W, Moradpour D, Heim M, Cornberg M, Protzer U, Manns MP, Fleig WE, Dollinger MM, Zeuzem S. Update der S3-Leitlinie Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus(HCV)-Infektion. Z Gastroenterol 2010;48(2):289–351
  • Sarrazin C, Zimmermann T, Berg T et al. S3-Leitlinie „Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus (HCV) -Infektion“ AWMF-Register-Nr.: 021/012. Z Gastroenterol 2018; 56: 756–838