Versorgungssituation bei Mitteln mit hemmender Wirkung auf das Immunsystem L04 Immunsuppressiva

Veröffentlicht am: 09.09.17

Mit Immunsuppressiva (L04) behandelbare Patienten entsprechend wichtiger Teil-Indikationsgruppen.
Teil-IndikationsgruppeAnwendung beiAnnahme BedarfBehandelbare Patienten
201420152016
Unspezifische ImmunsuppressionTransplantation, RA, Psoriasis, Psoriasis-Arthritis, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, andere Autoimmunerkrankungen, bestimmte Krebserkrankungen1 DDD täglich190.145187.707189.791
Rheumatoide Arthritis (RA) und andere SystemkrankheitenRA, juvenile Arthritis, Psoriasis, Psoriasis-Arthritis, Morbus Bechterew, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen1 DDD täglich142.217156.926172.758
TransplantationOrgantransplantation, Knochenmarkstransplantation, RA und andere immunologische Erkrankungen2 DDD täglich63.12763.53064.788
Multiple SkleroseMultiple Sklerose mit schubförmigem Verlauf1 DDD täglich17.11520.19423.577
PsoriasisPsoriasis, Psoriasis-Arthritis1 DDD täglich6.1759.93719.809
Quelle: IGES-Berechnung nach NVI-Daten (INSIGHT Health)

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Zu den wichtigsten Indikationen für Immunsuppressiva zählen Organtransplantationen, rheumatoide Arthritis (RA), chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Multiple Sklerose und Psoriasis.

Im Jahr 2016 wurden in deutschen Transplantationszentren insgesamt 3708 Organtransplantationen durchgeführt; im Jahr 2015 waren es 3776 und im Jahr 2014 noch 3851 Organtransplantationen (DSO 2017).

Die Anzahl der Transplantationen ist jedoch nicht mit der Zahl der lebenden Transplantatempfänger gleichzusetzen, die eine immunsuppressive Therapie benötigen. Beispielsweise sind von den Nierentransplantaten nach 5 Jahren noch 71 % bzw. nach einer Lebendspende 86 % funktionsfähig, von den transplantierten Herzen noch 67 % (DSO 2010). Es lässt sich also abschätzen, dass die Zahl der mit einem Transplantat lebenden Patienten ein Mehrfaches der jährlich durchgeführten Transplantationen beträgt.

Bei Transplantatempfängern werden in der Regel zwei bis drei Wirkstoffe kombiniert und die Dosierung wird individuell angepasst, um eine Balance zu finden, die einerseits die Nebenwirkungen so gering wie möglich hält, andererseits eine Transplantatabstoßung verhindert. Auf eine Schätzung der Zahl der behandelbaren Patienten soll wegen der genannten Unsicherheiten verzichtet werden. Es ist kaum anzunehmen, dass bei Transplantatempfängern der Bedarf der notwendigen Therapie mit Immunsuppressiva nicht gedeckt wird, denn die Immunsuppression ist zwingend und dauerhaft erforderlich.

Den Ergebnissen aus der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1) zufolge erkranken 3,2 % der Frauen und 1,9 % der Männer im Laufe ihres Lebens, also insgesamt 2,5 % aller 18- bis 79-Jährigen, an rheumatoider Arthritis (RA) (Fuchs et al. 2013). Während bei Patienten unter 30 Jahren die Erkrankung selten auftritt, sind in der Altersgruppe der 30- bis 39-Jährigen 0,8 % betroffen. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Lebensalter bei beiden Geschlechtern an; in der Altersgruppe der 70- bis 79-Jährigen liegt die Prävalenz bei 5,3 % (Fuchs et al. 2013). Die Schätzungen aus der DEGS1 liegen deutlich über den sonst berichteten Ergebnissen zur Prävalenz, womöglich weil die Erhebung dieser Daten auf Selbstauskünften beruht: Die bevölkerungsweite Prävalenz der RA wird in verschiedenen Quellen mit Raten zwischen 0,5 und 1 % angegeben (Sangha 2000, Silman und Pearson 2002, Schneider et al. 2011, Zink et al. 2010). Eine aktuelle Untersuchung von Hense et al. (2016) basierend auf Krankenkassendaten von ca. 7 Mio. Versicherten ermittelt eine auf die deutsche Bevölkerung standardisierte Prävalenz von 0,95 %. Unter Berücksichtigung der altersspezifischen Prävalenzraten resultiert dies in 617.000 Patienten in der GKV.

Eine auf den Krankheitsverlauf zielende Arzneimitteltherapie mit Remissionsinduktoren soll frühzeitig innerhalb von 6 Monaten nach Beschwerdebeginn gegeben werden (Schneider et al. 2011). Für die Schätzung des Behandlungsbedarfs ist daher einerseits die Anzahl der inzidenten Patienten maßgeblich. In Deutschland liegt die aktuelle Anzahl von Neuerkrankungen bei Männern bei 20–30/100.000 und bei Frauen bei 40–60/100.00 (RKI 2010). Auf Basis dieser Inzidenzangaben lässt sich die Anzahl inzidenter Patienten in der GKV auf etwa 27.000 Versicherte für 2016 schätzen. Unter der Annahme einer Behandlungsbedürftigkeit spätestens nach 6 Monaten ist jährlich von 13.500 inzidenten Patienten mit täglichem Behandlungsbedarf auszugehen.

Andererseits müssen prävalente Patienten, die bereits einen Remissionsinduktor erhalten, weiter behandelt werden. Entsprechend der aktuellen Leitlinie zum Management der frühen RA sollte die Therapie mit DMARDs möglichst fortgeführt werden, da bei Absetzen die Gefahr eines Rezidivs größer ist als bei Fortsetzung der Therapie (Schneider et al. 2011). Empfehlungen zum Vorgehen bei bereits langfristig bestehender RA fehlen. Insofern kann auf Basis der vorliegenden Empfehlungen davon ausgegangen werden, dass der maximale Behandlungsbedarf alle prävalenten 617.000 Patienten in der GKV umfasst.

Für Morbus Crohn und für Colitis ulcerosa wird eine Prävalenz von 0,1–0,25 % der Bevölkerung angegeben (Stange et al. 2003, Dignass et al. 2011, Montgomery et al. 1998, Ehlin et al. 2003). Legt man konservativ eine Rate von 160 Fällen pro 100.000 Personen – entsprechend einer Prävalenz von rund 0,16 % (nach Dignass et al. 2011) – für die Colitis ulcerosa und eine Prävalenz von rund 120 Fällen pro 100.000 (0,12%) für Morbus Crohn (nach Hoffmann et al. 2008) zugrunde, dann kann man von rund 114.000 Patienten mit Colitis ulcerosa sowie von rund 85.000 Patienten mit Morbus Crohn in der GKV ausgehen. Insgesamt handelt es sich demnach um etwa 199.000 Patienten. Eine immunsuppressive Behandlung von Morbus Crohn wie auch von Colitis ulcerosa ist nur bei einem chronisch aktiven Krankheitsverlauf indiziert. In einer Langzeitstudie an 273 Patienten (Etienney et al. 2004) wurde nach einer Beobachtungsdauer von mehr als 20 Jahren der Anteil an Morbus-Crohn-Patienten mit chronisch aktivem Verlauf auf rund 25% geschätzt. In einer 18-monatigen Studie an 60 Patienten (Mittermaier et al. 2004) mit Colitis ulcerosa (22 % der Patienten) oder Morbus Crohn (78 % der Patienten) betrug der Anteil an Patienten mit chronisch aktivem Verlauf 8 %. Ausgehend von der konservativen Annahme, dass es somit bei 8 % der Patienten zu einem chronisch aktiven Verlauf kommt, ergibt sich eine Zahl von mindestens rund 16.000 Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und täglichem immunsuppressiven Behandlungsbedarf in der GKV.

Fasst man den Behandlungsbedarf für Patienten mit RA und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen zusammen, könnte dieser in der GKV jährlich bei maximal weit über 600.000 Patienten mit RA oder chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen liegen.

Für die Teil-Indikationsgruppe der spezifischen Immunsuppressiva bei RA und anderen Systemkrankheiten ergibt sich, dass im Jahr 2016 in der GKV rund 173.000 Patienten täglich mit 1 DDD hätten behandelt werden können (gegenüber rund 157.000 im Vorjahr). Zu berücksichtigen ist außerdem sowohl das in der Indikationsgruppe L04 klassifizierte MTX in Tablettenform als auch das unter M01 (Antiphlogistika und Antirheumatika) klassifizierte. Aus dem Verbrauch dieses Wirkstoffs ergibt sich, dass 2016 rund 217.000 Patienten täglich mit 1 DDD hätten versorgt werden können (im Vorjahr rund 207.000). Zu berücksichtigen ist, dass MTX nicht selten in Kombination z. B. mit Biologika gegeben wird und – ebenso wie die Biologika – nicht ausschließlich bei RA eingesetzt wird. Zusammenfassend kann in Bezug insbesondere auf die RA gesagt werden, dass weder Bedarf noch Versorgung genau angegeben werden können. Der 2016 beobachtete Verbrauch liegt unter dem Bedarf, der maximal zu erwarten wäre. Die seit Jahren stark steigende Zahl der behandelbaren Patienten kann wiederum als Indikator dafür gewertet werden, dass ein erheblicher Bedarf für diese Wirkstoffe besteht, deren Einsatz sich weiterhin etabliert.

Die Prävalenz der Psoriasis wird in der deutschen Bevölkerung auf rund 2,5 % geschätzt (Schäfer et al. 2011), sodass mit rund 2,0 Mio. Psoriasis-Patienten in der GKV zu rechnen ist. Eine Behandlungsindikation für eine systemische Therapie besteht nach der S3-Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) bei schwerer Psoriasis vulgaris und ggf. bei mittelschwerer Psoriasis vulgaris (DDG 2011). Die Behandlungsdauer ist nicht genau bestimmt. In der Regel wird jedoch nach 3 Monaten eine Entscheidung über die Fortsetzung der Therapie empfohlen. Geht man – konservativ – davon aus, dass lediglich Patienten mit einer schweren Form der Psoriasis (nach Augustin et al. 2008 11,6% der Patienten) für eine immunsuppressive Behandlung infrage kommen, so entspräche dies etwa 229.000 GKV-Patienten. Die Zahl der mit Psoriasis-spezifischen Immunsuppressiva (Apremilast, Secukinumab, Ustekinumab) behandelbaren Patienten beträgt, unter der Annahme einer Dauertherapie, knapp 20.000 Patienten. Dies kann jedoch nicht als mangelnde Bedarfsdeckung ausgelegt werden, da einerseits diese Wirkstoffe nur bei einem kleinen Teil der Patienten mit Psoriasis indiziert sind, andererseits eine Reihe anderer immunsuppressiver Wirkstoffe aus der Indikationsgruppe der Immunsuppressiva (Adalimumab, Ciclosporin, Etanercept, Infliximab und Methotrexat) sowie Wirkstoffe aus der Indikationsgruppe der Antipsoriatika (D05) ebenfalls systemisch bei schwerer Psoriasis eingesetzt werden und nicht bekannt ist, welcher Anteil der Patienten mit anderen Therapieoptionen als ausreichend versorgt gelten kann.

Bedarf und Versorgung von Patienten mit Multipler Sklerose werden bei den Immunstimulanzien (L03) diskutiert.

Literatur zur Versorgungssituation bei Mitteln mit hemmender Wirkung auf das Immunsystem

  • DDG – Deutsche Dermatologische Gesellschaft (2011) Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-001.html (01.09.2017)
  • Deutsche Stiftung Organtransplantation (2010) www.dso.de/dso/qualitaet-und-sicherheit/collaborative-transplant-study.html (04.09.2017)
  • Deutsche Stiftung Organtransplantation (2016) Zahlen zur Organspende und Transplantation. www.dso.de/servicecenter/presse/zahlen-zur-organspende-und-transplantation.html (04.09.2017)
  • Dignass A, Preiß JC, Aust DE et al. (2011) Aktualisierte Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa 2011 – Ergebnisse einer Evidenzbasierten Konsensuskonferenz. Z Gastroenterol 2011; 49: 1276–1341
  • Fuchs J, Rabenberg M, Scheidt-Nave C (2013) Prävalenz ausgewählter muskuloskelettaler Erkrankungen. Bundesgesundheitsbl 56: 678-686
  • Hense S, Luque Ramos A, Callhof J, Albrecht K, Zink A, Hoffmann F (2016) Prävalenz der rheumatoiden Arthritis in Deutschland auf Basis von Kassendaten. Z Rheumatol D0l I 0.1 007/s00393-0 1 6-0088-0
  • Montgomery SM, Morris DL, Thompson NP, Subhani J, Pounder RE, Wakefield AJ (1998) Prevalence of inflammatory bowel disease in British 26 year olds: national longitudinal birth cohort. Br Med J 316: 1058–1059
  • Sangha O (2000) Epidemiology of rheumatic diseases. Rheumatology (Oxford) 39 Suppl. 2: 3–12
  • Schäfer I, Rustenbach SJ, Radtke M, Augustin J, Glaeske G & Augustin M (2011): Epidemiologie der Psoriasis in Deutschland - Auswertung von Sekundärdaten einer gesetzlichen Krankenversicherung. Das Gesundheitswesen 73: 308-313
  • Schneider M, Lelgemann M, Abholz HH et al. (2011) Management der frühen rheumatoiden Arthritis. 3. Auflage, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. https://dgrh.de/Start/Publikationen/Leitlinien/DGRh-Leitlinien-(federf%C3%BChrend)/Fr%C3%BChe-rheumatoide-Arthritis.html (01.09.2017)
  • Silman AJ, Pearson JE (2002) Epidemiology and genetics of rheumatoid arthritis. Arthritis Res 3 Suppl 3: S265–S272
  • Stange EF, Schreiber S, Foelsch U et al. (2003) Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn. Z Gastroenterol 41:16–68
  • Zink A, Minden K, List SM (2010) Entzündlich-rheumatische Erkrankungen Heft 49. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Berlin: Robert Koch-Institut