Versorgungssituation bei Mitteln mit hemmender Wirkung auf das Immunsystem L04 Immunsuppressiva

Veröffentlicht am: 21.01.19

Mit Immunsuppressiva (L04) behandelbare Patienten entsprechend wichtiger Teil-Indikationsgruppen.
Teil-IndikationsgruppeAnwendung beiAnnahme BedarfBehandelbare Patienten
201520162017
Unspezifische ImmunsuppressionTransplantation, RA, Psoriasis, Psoriasis-Arthritis, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, andere Autoimmunerkrankungen, bestimmte Krebserkrankungen1 DDD täglich187.707189.791187.006
Rheumatoide Arthritis (RA) und andere SystemkrankheitenRA, juvenile Arthritis, Psoriasis, Psoriasis-Arthritis, Morbus Bechterew, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen1 DDD täglich156.926172.758184.528
Multiple SkleroseMultiple Sklerose mit schubförmigem Verlauf1 DDD täglich20.19423.81627.991
PsoriasisPsoriasis, Psoriasis-Arthritis1 DDD täglich9.93719.80934.703
Quelle: IGES-Berechnung nach NVI-Daten (INSIGHT Health)

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Entsprechend den Ausgaben für zählen zu den wichtigsten Indikationen für Immunsuppressiva die rheumatoide Arthritis (RA), chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, die Multiple Sklerose und die Psoriasis.

Den Ergebnissen aus der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1) zufolge erkranken 3,2 % der Frauen und 1,9 % der Männer im Laufe ihres Lebens, also insgesamt 2,5 % aller 18- bis 79-Jährigen, an rheumatoider Arthritis (RA) (Fuchs et al. 2013). Während bei Patienten unter 30 Jahren die Erkrankung selten auftritt, sind in der Altersgruppe der 30- bis 39-Jährigen 0,8 % betroffen. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Lebensalter bei beiden Geschlechtern an; in der Altersgruppe der 70- bis 79-Jährigen liegt die Prävalenz bei 5,3 % (Fuchs et al. 2013). Die Schätzungen aus der DEGS1 liegen deutlich über den sonst berichteten Ergebnissen zur Prävalenz, womöglich weil die Erhebung dieser Daten auf Selbstauskünften beruht: Die bevölkerungsweite Prävalenz der RA wird in verschiedenen Quellen mit Raten zwischen 0,5 und 1,2 % angegeben (Sangha 2000, Silman und Pearson 2002, Schneider et al. 2011, Zink et al. 2010, Steffen et al. 2017). Eine Untersuchung von Hense et al. (2016) basierend auf Krankenkassendaten von ca. 7 Mio. Versicherten ermittelt eine auf die deutsche Bevölkerung standardisierte Prävalenz von 0,95 %. Unter Berücksichtigung der altersspezifischen Prävalenzraten resultiert dies in 622.000 Patienten in der GKV.

Eine auf den Krankheitsverlauf zielende Arzneimitteltherapie mit Remissionsinduktoren soll begonnen werden, sobald die Diagnose gestellt wurde (Fiehn et al. 2018). Für die Schätzung des Behandlungsbedarfs ist daher einerseits die Anzahl der inzidenten Patienten maßgeblich. In Deutschland liegt die aktuelle Anzahl von Neuerkrankungen bei Männern bei 20–30/100.000 und bei Frauen bei 40–60/100.00 (Zink et al. 2010). Auf Basis dieser Inzidenzangaben lässt sich die Anzahl inzidenter Patienten in der GKV auf etwa 27.000 Versicherte für 2017 schätzen. Unter der Annahme einer Behandlungsbedürftigkeit ab Diagnosestellung ist jährlich von 27.000 inzidenten Patienten mit täglichem Behandlungsbedarf auszugehen.

Andererseits müssen prävalente Patienten, die bereits einen Remissionsinduktor erhalten, weiter behandelt werden. Entsprechend der aktuellen Leitlinie zum Management der frühen RA ist die Therapie mit DMARDs möglichst fortzuführen (Fiehn et al. 2018). Insofern kann auf Basis der vorliegenden Empfehlungen davon ausgegangen werden, dass der maximale Behandlungsbedarf alle prävalenten 622.000 Patienten in der GKV umfasst.

Für Morbus Crohn und für Colitis ulcerosa wird eine Prävalenz von 0,1–0,25 % der Bevölkerung angegeben (Stange et al. 2003, Dignass et al. 2011, Montgomery et al. 1998, Ehlin et al. 2003). Eine aktuelle Querschnittsstudie basierend auf Abrechnungsdaten einer GKV ermittelte für die zugrundeliegende Kassenpopulation ab 18 Jahren eine Prävalenz von 299 pro 100.000 Versicherten allein für den Morbus Crohn (Fanter et al. 2018). Die aktuellen Leitlinien nenne eine Prävalenz von 100 bis 200 pro 100.000 Einwohner für den Morbus Crohn und von 150.000 Patienten in Deutschland mit Colitis ucerosa (Preiß et al. 2014, Kucharzik et al. 2018). Legt man konservativ eine Rate von 160 Fällen pro 100.000 Personen – entsprechend einer Prävalenz von rund 0,16 % (nach Dignass et al. 2011) – für die Colitis ulcerosa und eine Prävalenz von rund 120 Fällen pro 100.000 (0,12%) für Morbus Crohn (nach Hoffmann et al. 2008) zugrunde, dann kann man von rund 115.000 Patienten mit Colitis ulcerosa sowie von rund 86.000 Patienten mit Morbus Crohn in der GKV ausgehen. Insgesamt handelt es sich demnach um mindestens 201.000 Patienten. Sowohl bei Morbus Crohn als auch bei Colitis ulcerosa wird zunächst eine Remission angestrebt. Dabei werden ggf. auch Immunsuppressiva eingesetzt. Die Indikation zu einer remissionserhaltenden Therapie muss bei Morbus Crohn individuell gestellt werden. Entsprechend den in der Leitlinie zitierten Studien kann mindestens bei einem Drittel der Patienten mit einem komplizierten Verlauf gerechnet werden, der eine Remissionserhaltung rechtfertigen würde (Preiß et al. 2014). Für die remissionserhaltende Therapie werden Immunsuppressiva empfohlen. Bei Colitis ulcerosa soll in jedem Fall eine remissionserhaltende Therapie durchgeführt werden, allerdings nur bei einem Teil der Patienten mit Immunsuppressiva (Kucharzik et al. 2018). Unklar ist, wie hoch der Anteil von Patienten mit Colitis ulcerosa ist, bei denen eine Remissionserhaltung mit Immunsuppressiva zu empfehlen ist. Allein für Patienten mit Morbus Crohn ist jedoch bei mindestens rund 26.000 ein entsprechender Behandlungsbedarf in der GKV anzunehmen.

Fasst man den Behandlungsbedarf für Patienten mit RA und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen zusammen, könnte dieser in der GKV jährlich bei maximal weit über 600.000 Patienten mit RA oder chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen liegen.

Für die Teil-Indikationsgruppe der spezifischen Immunsuppressiva bei RA und anderen Systemkrankheiten ergibt sich, dass im Jahr 2017 in der GKV rund 185.000 Patienten täglich mit 1 DDD hätten behandelt werden können (gegenüber rund 173.000 im Vorjahr). Zu berücksichtigen ist außerdem MTX, das in der Indikationsgruppe L04 klassifizierte MTX in Tablettenform als auch das unter M01 (Antiphlogistika und Antirheumatika) klassifiziert wird. Aus dem Verbrauch dieses Wirkstoffs ergibt sich, dass 2017 rund 220.000 Patienten täglich mit 1 DDD hätten versorgt werden können (im Vorjahr rund 217.000). MTX wird häufig in Kombination z. B. mit Biologika gegeben und wird – ebenso wie die Biologika – nicht ausschließlich bei RA eingesetzt. Zusammenfassend kann in Bezug insbesondere auf die RA gesagt werden, dass weder Bedarf noch Versorgung genau angegeben werden können. Der 2017 beobachtete Verbrauch liegt unter dem Bedarf, der maximal zu erwarten wäre. Die seit Jahren stark steigende Zahl der behandelbaren Patienten kann wiederum als Indikator dafür gewertet werden, dass ein erheblicher Bedarf für diese Wirkstoffe besteht, deren Einsatz sich weiterhin etabliert. Diese Einschätzung wird auch unterstützt durch eine Studie auf Basis von Abrechnungsdaten zur medikamentösen Versorgung von Patienten mit neu diagnostizierter RA in der GKV (Steffen et al. 2018). Danach erhielt nur rund die Hälfte der Patienten mit einer Diagnose im Jahr 2012 innerhalb der ersten drei Erkrankungsjahre eine immunsuppressive Therapie.

Die Prävalenz der Psoriasis wird in der deutschen Bevölkerung auf rund 2,2 bis 2,5 % geschätzt (Schäfer et al. 2011, Sewerin et al. 2018), sodass mit 1,6 bis 2,0 Mio. Psoriasis-Patienten in der GKV zu rechnen ist. Eine Behandlungsindikation für eine systemische Therapie besteht nach der S3-Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) bei schwerer Psoriasis vulgaris und ggf. bei mittelschwerer Psoriasis vulgaris (DDG 2017). Die Behandlungsdauer ist nicht genau bestimmt. In der Regel wird jedoch nach 3 Monaten eine Entscheidung über die Fortsetzung der Therapie empfohlen. Geht man – konservativ – davon aus, dass lediglich Patienten mit einer schweren Form der Psoriasis (nach Augustin et al. 2008 11,6% der Patienten) für eine immunsuppressive Behandlung infrage kommen, so entspräche dies etwa 181.000 bis 231.000 GKV-Patienten. Die Zahl der mit Psoriasis-spezifischen Immunsuppressiva (Apremilast, Brodalumab, Guselkumab, Ixekizumb, Secukinumab, Ustekinumab) behandelbaren Patienten beträgt, unter der Annahme einer Dauertherapie, knapp 35.000 Patienten. Dies kann jedoch nicht als mangelnde Bedarfsdeckung ausgelegt werden, da einerseits diese Wirkstoffe nur bei einem kleinen Teil der Patienten mit Psoriasis indiziert sind, andererseits eine Reihe anderer immunsuppressiver Wirkstoffe aus der Indikationsgruppe der Immunsuppressiva (Adalimumab, Ciclosporin, Etanercept, Infliximab und Methotrexat) sowie Wirkstoffe aus der Indikationsgruppe der Antipsoriatika (D05) ebenfalls systemisch bei schwerer Psoriasis eingesetzt werden und nicht bekannt ist, welcher Anteil der Patienten mit anderen Therapieoptionen als ausreichend versorgt gelten kann. Der in den letzten Jahren extrem rasch gestiegene Verbrauch der genannten spezifischen Immunsuppressiva zur Therapie der mittelschweren bis schweren Psoriasis kann jedoch umgekehrt als Indikator dafür angesehen werden, dass der Bedarf für diese Wirkstoffe sehr groß ist.

Bedarf und Versorgung von Patienten mit Multipler Sklerose werden bei den Immunstimulanzien (L03) diskutiert.

Literatur

  • DDG – Deutsche Dermatologische Gesellschaft (2017) Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris – Update 2017. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-001l_S3_Therapie_Psoriasis-vulgaris_2017-12.pdf (10.10.2018)
  • Dignass A, Preiß JC, Aust DE et al. (2011) Aktualisierte Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa 2011 – Ergebnisse einer Evidenzbasierten Konsensuskonferenz. Z Gastroenterol 2011; 49: 1276–1341
  • Ehlin AG, Montgomery SM, Ekbom A, Pounder RE, Wakefield AJ. Prevalence of gastrointestinal diseases in two British national birth cohorts. Gut. 2003 Aug;52(8):1117-21
  • L Fanter, A Brandes, B Ratsch, E Georgiadou, H Friedel, A Dignaß. Eine retrospektive Routinedatenanalyse gesetzlicher Krankenversicherungen (GKV) zeigt eine geringe Prävalenz, aber hohe Rate von Biologika-Verordnungen und stationären Fistel-Operationen bei Morbus Crohn Patienten mit perianalen Fisteln. Z Gastroenterol 2018; 56(08): e210. DOI: 10.1055/s-0038-1668680
  • Fiehn C, Holle J, Iking-Konert C et al. S2e-Leitlinie: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten. Z Rheumatol 2018 77(Suppl 2):35. https://doi.org/10.1007/s00393-018-0481-y
  • Fuchs J, Rabenberg M, Scheidt-Nave C (2013) Prävalenz ausgewählter muskuloskelettaler Erkrankungen. Bundesgesundheitsbl 56: 678-686
  • Hense S, Luque Ramos A, Callhof J, Albrecht K, Zink A, Hoffmann F (2016) Prävalenz der rheumatoiden Arthritis in Deutschland auf Basis von Kassendaten. Z Rheumatol D0l I 0.1 007/s00393-0 1 6-0088-0
  • Kucharzik T, Axel U. Dignass AU, Raja Atreya R et al. Aktualisierte S3-Leitlinie Colitis ulcerosa der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). AWMF-Register-Nr. 021/009. Z Gastroenterol. 2018 Sep;56(9):1087-1169. doi: 10.1055/a-0651-8174
  • Montgomery SM, Morris DL, Thompson NP, Subhani J, Pounder RE, Wakefield AJ (1998) Prevalence of inflammatory bowel disease in British 26 year olds: national longitudinal birth cohort. Br Med J 316: 1058–1059
  • Preiß JC, Bokemeyer B, Buhr HJ et al. Aktualisierte S3-Leitlinie – „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“ 2014. AWMF-Registriernummer: 021–004Z. Gastroenterol. 2014 Dec;52(12):1431-84. doi: 10.1055/s-0034-1385199.
  • Sangha O (2000) Epidemiology of rheumatic diseases. Rheumatology (Oxford) 39 Suppl. 2: 3–12
  • Schäfer I, Rustenbach SJ, Radtke M, Augustin J, Glaeske G & Augustin M (2011): Epidemiologie der Psoriasis in Deutschland - Auswertung von Sekundärdaten einer gesetzlichen Krankenversicherung. Das Gesundheitswesen 73: 308-313
  • Schneider M, Lelgemann M, Abholz HH et al. (2011) Management der frühen rheumatoiden Arthritis. 3. Auflage, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. https://dgrh.de/Start/Publikationen/Leitlinien/DGRh-Leitlinien-(federf%C3%BChrend)/Fr%C3%BChe-rheumatoide-Arthritis.html (01.09.2017)
  • Sewerin P, Brinks R, Schneider M, Haase I, Vordenbäumen S (2018): Prevalence and incidence of psoriasis and psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2018 Sep 21. pii: annrheumdis-2018-214065.
  • Silman AJ, Pearson JE (2002) Epidemiology and genetics of rheumatoid arthritis. Arthritis Res 3 Suppl 3: S265–S272
  • Stange EF, Schreiber S, Foelsch U et al. (2003) Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn. Z Gastroenterol 41:16–68
  • Steffen A, Holstiege J, Klimke K, Akmatov MK, Bätzing J. Medikamentöse Versorgung von Patienten mit inzidenter rheumatoider Arthritis in Deutschland: eine Auswertung bundesweiter vertragsärztlicher Arzneiverordnungsdaten 2009 bis 2015. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi). Versorgungsatlas-Bericht Nr. 18/04. Berlin 2018. DOI: 10.20364/VA-18.04. URL: http://wwwversorgungsatlas.de/themen/alle-analysen-nach-datum-sortiert/?tab=6&uid=91 (07.01.2019)
  • Steffen A, Jakob Holstiege J, Goffrier B, Bätzing J. Epidemiologie der rheumatoiden Arthritis in Deutschland – eine Analyse anhand bundesweiter vertragsärztlicher Abrechnungsdaten. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi). Versorgungsatlas-Bericht Nr. 17/08. Berlin 2017. DOI: 10.20364/VA-17.08. URL: http://www.versorgungsatlas.de/themen/ alle-analysen-nach-datum-sortiert/?tab=6&uid=85 (07.01.2019)
  • Zink A, Minden K, List SM (2010) Entzündlich-rheumatische Erkrankungen Heft 49. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Berlin: Robert Koch-Institut