Auswirkung der frühen Nutzenbewertung nach dem AMNOG auf die Versorgung

Veröffentlicht am: 05.12.18

Im Folgenden soll anhand von ausgewählten Beispielen die Marktdurchdringung von Wirkstoffen bzw. Wirkstoffkombinationen mit Nutzenbewertung näher untersucht werden. Im Fokus stehen dabei die Arzneimittel aus drei Anwendungsgebieten, die in den letzten Jahren und aktuell die Diskussion maßgeblich bestimmten bzw. bestimmen.

Die Betrachtung bezieht das jeweilige Marktumfeld mit ein, also die restlichen Arzneimittel, die in der Regel im Anwendungsgebiet eingesetzt werden. Aus diesen restlichen Arzneimitteln rekrutieren sich – auch – die Vergleichstherapien. Es wurden daher Marktbereiche mit Arzneimitteln ausgewählt, die spezifisch in bestimmten Anwendungsgebieten eingesetzt werden. Für diese Bereiche wird die Umsatzentwicklung seit Einführung der frühen Nutzenbewertung im Jahr 2011 dargestellt. Der Umsatz wurde als Maß für die Marktdurchdringung gewählt, da so am besten die GKV-Perspektive wiedergegeben kann, nämlich die Finanzierung dieser Therapien aus den Beiträgen der Versicherten. Die Arzneimittel werden jeweils gruppiert nach Arzneimitteln mit belegtem Zusatznutzen, Arzneimitteln ohne Beleg für einen Zusatznutzen sowie restliche Arzneimittel inkl. der zVT. Für ein Arzneimittel mit belegtem Zusatznutzen gilt, dass mindestens einmal im betrachteten Zeitraum für eine Patientengruppe ein Zusatznutzen anerkannt werden musste.

Arzneimittel gegen Krebs

Stellvertretend für die Krebsarzneimittel wurde die Indikationsgruppe der antineoplastischen Mittel (L01) betrachtet. Weitere Mittel, die bei bestimmten Krebserkrankungen eingesetzt werden, finden sich bei den zytostatischen Hormonen (L02) gegen Brust- und Prostatakrebs sowie den Immunsuppressiva (L04) in der Teil-Indikationsgruppe der Mittel gegen Multiples Myelom.

Die Indikationsgruppe der antineoplastischen Mittel (L01) umfasst eine Vielzahl von Arzneimitteln, die gegen die verschiedensten Krebserkrankungen eingesetzt werden (LINK auf L01). Einige Wirkstoffe werden jeweils nur bei einer einzigen Krebsart eingesetzt, viele kommen jedoch bei mehreren Krebsarten zur Anwendung. Gleiches gilt auch für die seit 2011 neu eingeführten Arzneimittel, die das Nutzenbewertungsverfahren nach § 35a SGB V durchlaufen haben.

Umsatz von Arzneimitteln gegen Krebs (L01) in den Jahren 2011 bis 2017 gruppiert nach dem Status in Bezug auf die Nutzenbewertung nach § 35a SGB V und deren Ergebnis (inkl. zVT bedeutet, dass auch Wirkstoffe einbezogen sind, die in Nutzenbewertungsverfahren als zVT definiert wurden).

IGES unter Verwendung von Angaben des G-BA (www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung) sowie von NVI-Daten (INSIGHT Health)

Im Zeitraum zwischen 2011 und 2017 stieg der Umsatz für antineoplastische Mittel (L01) von knapp 3 Mrd. auf 4,9 Mrd. Euro an (s. obere Abbildung). Während 2011 nur 32 Mio. Euro (1,1 % des Umsatzes von L01) auf Arzneimittel mit durch den G-BA festgestelltem Zusatznutzen entfielen, waren es 2017 fast 1,7 Mrd. Euro bzw. 36,6 % des Umsatzes der Indikationsgruppe L01. Arzneimittel mit abgeschlossenem Nutzenbewertungsverfahren, aber ohne belegten Zusatznutzen, haben nur einen geringen Anteil am Umsatz: 2017 lag er bei 5,3 %. Mit 63,4 % entfiel ein Großteil des Umsatzes (2,9 Mrd. Euro) auf die restlichen Arzneimittel; der Umsatz für diese restlichen Arzneimittel war damit geringer als im Vorjahr. Tatsächlich basiert weiterhin der Großteil der durchgeführten Therapien auf teilweise seit Jahrzehnten verfügbaren Wirkstoffen, die auch entsprechend generisch verfügbar sind. Die zVT für neue Wirkstoffe in der Indikationsgruppe L01 ist überwiegend den restlichen Arzneimitteln zuzuordnen, doch zunehmend finden sich hier auch Wirkstoffe mit belegtem Zusatznutzen, was ein Hinweis auf die auch „institutionelle“ Anerkennung dieser Innovationen ist.

Arzneimittel zur immunmodulatorischen Therapie der Multiplen Sklerose

Immunmodulatorische Arzneimittel werden hauptsächlich bei der schubförmig remittierenden Verlaufsform der Multiplen Sklerose (MS) eingesetzt. Diese Arzneimittel, die alle nur für die Anwendung bei der MS zugelassen sind, finden sich in den Indikationsgruppen der Immunstimulanzien L03, der Immunsuppressiva L04 sowie der anderen Mittel für das Nervensystem N07.

Umsatz von Arzneimitteln zur immunmodulatorischen Therapie der Multiplen Sklerose in den Jahren 2011 bis 2017 gruppiert nach dem Status in Bezug auf die Nutzenbewertung nach § 35a SGB V und deren Ergebnis (inkl. zVT bedeutet, dass auch Wirkstoffe einbezogen sind, die in Nutzenbewertungsverfahren als zVT definiert wurden).

IGES unter Verwendung von Angaben des G-BA (www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung) sowie von NVI-Daten (INSIGHT Health)

Der Umsatz von Arzneimitteln zur immunmodulatorischen Behandlung der MS lag 2011 bei insgesamt 1,2 Mrd. Euro und stieg seitdem auf knapp 1,8 Mrd. Euro im Jahr 2017 an (siehe oberer Abbildung). Der Umsatz von Arzneimitteln mit Beleg für einen Zusatznutzen stieg in diesem Zeitraum von 42 auf 277 Mio. Euro. Arzneimittel, für die in der Nutzenbewertung kein Zusatznutzen belegt werden konnte, sind erstmals im Jahr 2013 mit einem Umsatz von 0,9 Mio. Euro zu beobachten. Seitdem hat sich ihr Umsatz auf 373 Mio. Euro im Jahr 2017 erhöht. Der Umsatz der restlichen Arzneimittel umfasst hauptsächlich die Beta-Interferone und Glatirameracetat, die in den bisherigen Verfahren zur Nutzenbewertung die zVT darstellten: Ihr Umsatz lag 2017 bei 930 Mio. Euro.

Der Umsatzanstieg der immunmodulatorischen MS-Mittel ist nicht allein auf die Einführung der neuen Wirkstoffe seit 2011 zurückzuführen. Diese Entwicklung war bereits seit einigen Jahren zu beobachten und wurde bis 2013 auch von den schon vor 2011 eingeführten Arzneimitteln getragen. Ab 2014 geht jedoch der Umsatz der älteren Mittel gegen MS zurück. Betroffen sind davon insbesondere die Beta-Interferone, deren Umsatz im Beobachtungszeitraum von 788 auf 649 Mio. Euro zurückging. Alle vor 2011 zugelassenen MSMittel müssen gespritzt oder infundiert werden. Die zwischen 2011 und 2017 neu eingeführten Wirkstoffe Fingolimod (2011), Teriflunomid (2013) und Dimethylfumarat (2014) werden als Tablette verabreicht. Sie treiben den Umsatzanstieg und die Verdrängung der Beta-Interferone inzwischen am stärksten. Es ist zu vermuten, dass mit diesen oral anwendbaren Mitteln nun auch Patienten zusätzlich behandelt werden, die zuvor eine Therapie mit den zu spritzenden Mitteln abgelehnt haben. Die Art der Darreichungsform spielt bei der Nutzenbewertung durch den G-BA keine Rolle, sofern sich dadurch nicht signifikante Verbesserungen bei patientenrelevanten Endpunkten – in diesem Fall der Lebensqualität –nachweisen lassen. Für die Anwendung in der realen Welt scheint die Darreichungsform aber doch in vielen Fällen entscheidend zu sein; darauf deuten zumindest die Umsätze von Arzneimitteln ohne belegten Zusatznutzen in diesem Marktbereich hin – es handelt sich um die Wirkstoffe Teriflunomid und Dimethylfumarat. Es stellt sich die Frage, warum nicht das nutzenbewertete Arzneimittel mit belegtem Zusatznutzen (Fingolimod) einen höheren Umsatzanteil erreicht. Dies ist vermutlich in der Zulassung begründet. Teriflunomid und Dimethylfumarat haben eine breite Zulassung für im Prinzip alle Patienten mit schubförmig verlaufender MS. Fingolimod ist dagegen bei hochaktiver oder rasch fortschreitender MS zugelassen.

Arzneimittel bei Hepatitis C

Zur Behandlung der Hepatitis C stehen spezifische Arzneimittel zur Verfügung, die für dieses Anwendungsgebiet zugelassen wurden. Sie gehören zur Indikationsgruppe der antiviralen Mittel. Bis vor einigen Jahren gehörte auch noch Peginterferon-alfa zum Standard bei der antiviralen Therapie der Hepatitis C. Peginterferon-alfa ist der Indikationsgruppe der Immunstimulanzien L03 zugeordnet und wird an dieser Stelle nicht berücksichtigt, da es auch bei anderen Erkrankungen, wie z. B. der Hepatitis B, eingesetzt wird.

Umsatz von Arzneimitteln gegen Hepatitis C (J05) in den Jahren 2011 bis 2017 entsprechend dem Status in Bezug auf die Nutzenbewertung nach § 35a SGB V und deren Ergebnis (inkl. zVT bedeutet, dass auch Wirkstoffe einbezogen sind, die in Nutzenbewertungsverfahren als zVT definiert wurden).

IGES unter Verwendung von Angaben des G-BA (www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung) sowie von NVI-Daten (INSIGHT Health)

Wie in in der oberen Abbildung ersichtlich, zeigt die Umsatzentwicklung von Arzneimitteln bei Hepatitis C einen zweigipfligen Verlauf. Der Umsatz stieg von 87 Mio. Euro im Jahr 2011 auf 238 Mio. Euro im Jahr 2012, ging dann wieder zurück, um 2015 ein Maximum von 1.361 Mio. Euro zu erreichen. Seitdem ist der Umsatz wieder gesunken und lag 2017 bei 559 Mio. Euro. Dabei erreichten die restlichen Arzneimittel (Ribavirin) lediglich 2011 und 2012 einen relevanten Umsatz von ca. 50 Mio. Euro; 2017 erreichte der Umsatz der restlichen Arzneimittel nur noch knapp 3 Mio. Euro.

Die Entwicklung in diesem Marktbereich zeigt eindrucksvoll, dass es möglich ist, innerhalb weniger Jahre die Therapiestandards völlig umzustellen. Interferon-basierte Therapien werden inzwischen nicht mehr empfohlen und offensichtlich auch nicht mehr eingesetzt. Der noch verbleibende Umsatz für restliche Arzneimittel betrifft das Ribavirin, das vor der Ära der DAA (direkt antiviral wirkende Substanzen) in Kombination mit Interferon-alfa zur Elimination des Hepatitis-C-Virus eingesetzt wurde. Auch einige der DAA werden bei bestimmten Patientengruppen mit Ribavirin kombiniert. Der Umsatz 194 Mio. Euro für Arzneimittel ohne belegten Zusatznutzen muss relativiert werden. Zunächst soll an dieser Stelle noch einmal betont werden, dass „nicht belegter Zusatznutzen“ nicht gleichzusetzen ist mit „kein Nutzen“. Es bedeutet lediglich, dass gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie kein zusätzlicher Nutzen belegt werden konnte, was vermutlich in den Fällen der hier betroffenen Hepatitis-C-Mittel heißt, dass sie ähnlich gut wirken wie die Vergleichstherapie. Für die ersten DAA wurde der Zusatznutzen gegenüber der Kombination Peginterferon-alfa und Ribavirin und ggf. Telaprevir/Boceprevir bestimmt. Die Raten für die erfolgreiche Viruselimination lagen für die DAA der zweiten Generation (z. B. Sofosbuvir) bei über 90 %, die entsprechenden Raten der Vergleichstherapie waren deutlich niedriger. Inzwischen sind die DAA der zweiten Generation Vergleichstherapie für die heute eingeführten DAA, die ebenfalls Viruseliminationsraten von über 90 % aufweisen. Ein Zusatznutzen im Sinne des AMNOG ist in diesen Fällen nicht zu erwarten, was aber nicht bedeutet, dass die neuen DAA keinen Nutzen oder gar einen geringeren Nutzen haben.