Auswirkung der frühen Nutzenbewertung auf die Versorgung: erwarteter und tatsächlicher Wirkstoffverbrauch

Veröffentlicht am: 24.01.18

Im folgenden Abschnitt soll dargestellt werden, wie sich für neu eingeführte Wirkstoffe der tatsächliche Verbrauch in den Jahren seit ihrer Markteinführung zu dem maximal zu erwartenden Verbrauch verhält, der auf Basis der Daten im G-BA-Beschluss zur Größe der Zielpopulation sowie zur Dosierung berechnet werden kann. Berücksichtigt wurden dazu alle Wirkstoffe mit abgeschlossenem Verfahren zur Nutzenbewertung, die im Jahr 2016 ganzjährig zur Verfügung standen, die also im Zeitraum zwischen Anfang 2011 und Januar 2016 neu eingeführt wurden. Die berücksichtigten Verfahren mussten folgende Bedingungen erfüllen, um für die Analyse berücksichtigt zu werden:

  • Es musste für mindestens eine Patientenpopulation ein Zusatznutzen festgestellt worden sein. Nur diese Populationen wurden für die Bedarfsermittlung berücksichtigt.
  • Für die Wirkstoffe durfte es keine Einstellung des Vertriebs gegeben haben und es durfte kein ausschließlicher Vertrieb im stationären Sektor erfolgen (Befreiung von der Nutzenbewertung oder Vereinbarung zwischen pharmazeutischem Unternehmer und GKV-SV wie z. B. für Alipogen Tiparvovec).
  • Es durfte keine alternative medikamentöse Therapie ohne Zusatznutzenbewertung (mögliche Therapiealternativen aus der Zeit vor 2011) bzw. mit Zusatznutzenbewertung verfügbar sein, auch nicht für Teile der Zielpopulation eines Arzneimittels.
  • Es durfte keine Zulassung für ein neues Anwendungsgebiet erfolgt sein. Durch derartige Indikationserweiterungen können sich einerseits Therapiealternativen in Teilen des Anwendungsgebiets ergeben. Andererseits führt die Vergrößerung der Zielpopulation zu teilweise erheblichen Brüchen im Verlauf der Marktdurchdringung, wodurch eine Interpretation der Ergebnisse stark eingeschränkt würde.

Nach Anwendung dieser Selektionskriterien verblieben lediglich 16 Wirkstoffe mit Zusatznutzen für insgesamt 23 Patientengruppen (entsprechend den Beschlüssen zum Zusatznutzen) in der Auswahl. Nur für diese Fälle lässt sich die bisherige Ausschöpfung des Zusatznutzens überhaupt untersuchen, da mögliche Störgrößen entfallen. Insbesondere alternative medikamentöse Therapien könnten einen erheblichen Störfaktor darstellen. Selbst wenn diese Alternativen einer Zusatznutzenbewertung unterzogen wurden, erlaubt diese nur eine Aussage über den Zusatznutzen gegenüber der Vergleichstherapie, nicht aber gegenüber ähnlichen Arzneimitteln.

So gibt es zwar für alle Gliptine Nutzenbewertungsverfahren, in denen vergleichbare oder sogar identische Zielpopulationen definiert und auch die zweckmäßigen Vergleichstherapien identisch sind. Man kann jedoch aus diesen Verfahren nicht ableiten, ob die Wirkung aller Gliptine ähnlich ist oder ob es Unterschiede zwischen den einzelnen Gliptinen gibt. Aus diesen Gründen kann daher für ein einzelnes Gliptin nicht bestimmt werden, wie groß der Bedarf für die Zielpopulation mit Zusatznutzen ist. Eine ähnliche Konstellation findet sich z. B. für Apixaban, ein blutgerinnungshemmendes Mittel, das zu den sogenannten NOAKs (neue orale Antikoagulanzien) gezählt wird. Es gibt weitere NOAKs mit ähnlicher oder identischer Indikation. Für einige dieser Wirkstoffe wurde keine Nutzenbewertung durchgeführt, weil sie vor dem 1. Januar 2011 in den Markt gebracht wurden und sie theoretisch den gleichen Zusatznutzen wie Apixaban haben könnten. Der Bedarf lässt sich daher für Apixaban nicht festlegen.

Die folgende Tabelle zeigt die Wirkstoffe, die bei der Analyse berücksichtigt wurden, und weitere Details, wie z. B. Größe der Zielpopulation, Behandlungstage pro Jahr und die Menge DDD, die als maximaler Verbrauch für die genannten Patientenpopulationen zu erwarten wären.

Wirkstoffe, die bei der Analyse berücksichtigt wurden, wie hoch der Anteil des tatsächlichen Verbrauchs am geschätzten maximal möglichen Verbrauch ist.
Wirkstoff ZVT** Markt-einführung Beschluss Zusatznutzen Patientengruppe Zusatznutzen Zielpopulation* (ggf. Maximalwert) Behandlungstage pro Jahr* (ggf. MW**) DDD** pro Behandlungstag Max. zu erwartende Menge DDD (ggf. MW)
Belimumab optimierte Standardtherapie 27.07.2011 02.08.2012 Zusatztherapie bei systemischem Lupus erythematodes mit hoher Krankheitsaktivität trotz Standardtherapie beträchtlich 7000 13 30,00 2 730 000
Cannabinoide Baclofen, Tizanidin u.a. 01.07.2011 21.06.2012 Spastik bei MS gering 38 500 365 0,99 13 918 667
Cholsäure Orphan 15.05.2014 20.11.2014 Angeborene Störungen der primären Gallensäurensynthese nicht quantifizierbar 25 365 1,10 10 038
Elosulfase alfa Orphan 01.06.2014 20.11.2014 Mukopolysaccharidose vom Typ IVA (Morquio-A-Syndrom, MPS IVA) gering 95 52 7,14 35 286
Fidaxomicin Vancomycin 15.01.2013 04.07.2013 Schwere und/oder rezidivierende Krankheitsverläufe von Clostridium-Infektion beträchtlich 13 500 10 1,00 135 000
Ocriplasmin abwarten 01.05.2013 17.10.2013 Vitreomakuläre Traktion mit leichter Symptomatik beträchtlich 37 400 1 1,00 37 400
Propranolol Orphan 01.09.2014 19.02.2015 Hämangiom, bei dem die Gefahr von bleibenden Narben oder Entstellung besteht erheblich 2333 183 0,12 53 234
Propranolol Orphan 01.09.2014 19.02.2015 Lebens- oder funktionsbedrohendes Hämangiom nicht quantifizierbar 2333 183 0,12 53 234
Propranolol Orphan 01.09.2014 19.02.2015 Ulzeriertes Hämangiom, das Schmerzen verursacht und/oder nicht auf einfache Wundpflegemaßnahmen anspricht nicht quantifizierbar 2333 183 0,12 53 234
Siltuximab Orphan 15.06.2014 04.12.2014 Patienten mit MCD, die HIV- und HHV8-negativ sind nicht quantifizierbar 1460 17 22,48 557 846
Tafamidis Meglumin Orphan 15.12.2011 07.06.2012 Transthyretin-Amyloidose gering 104 365 1,00 37 960
Vismodegib BSC 15.08.2013 06.02.2014 Basalzellkarzinom, OP, Bestrahlung nicht möglich gering 280 365 1,00 102 200
Olaparib Orphan 01.06.2015 27.11.2015 Ovarialkarzinom, Eileiterkarzinom oder primäres Peritonealkarzinom; Platin-sensitives Rezidiv mit BRCA-Mutation nicht quantifizierbar 600 365 1,00 219 000
Asfotase alfa Orphan 01.10.2015 17.03.2016 Hypophosphatasie mit Beginn im Kindes- und Jugendalter - Patient > 5 Jahre nicht quantifizierbar 983 312 3,57 1 093 500
Asfotase alfa Orphan 01.10.2015 17.03.2016 Hypophosphatasie mit Beginn im Kindes- und Jugendalter - Patient ≤ 5 Jahre nicht quantifizierbar 17 156 0,84 2231
Sebelipase alfa Orphan 01.10.2015 17.03.2016 Lysosomale saure Lipase (LAL-Mangel), nicht bereits im Säuglingsalter - alle Altersgruppen nicht quantifizierbar 838 52 65,00 2 832 440
Sebelipase alfa Orphan 01.10.2015 17.03.2016 Lysosomale saure Lipase (LAL-Mangel), bereits im Säuglingsalter - alle Altersgruppen nicht quantifizierbar 5 26 25,00 3250
Idebenon Orphan 01.10.2015 17.03.2016 Lebersche hereditäre Optikusneuropathie (LHON) nicht quantifizierbar 3000 365 1,00 1 095 000
Isavuconazol Orphan 15.11.2015 04.05.2016 Invasive Aspergillose nicht quantifizierbar 4920 365 1,00 1 795 800
Isavuconazol Orphan 15.11.2015 04.05.2016 Mukormykose bei Patienten, bei denen eine Behandlung mit Amphotericin B nicht angemessen ist nicht quantifizierbar 422 365 1,00 154 030
Lumacaftor/ Ivacaftor Best Supportive Care (BSC) 15.12.2015 02.06.2016 Zystische Fibrose bei Patienten ab 12 Jahren, homozygot für die F508del-Mutation im CFTR-Gen beträchtlich 2600 365 1,00 949 000
Sacubitril/ Valsartan ACE-Hemmer (Enalapril) + ggf. Betablocker 01.01.2016 16.06.2016 Herzinsuffizienz, chronisch, symptomatisch, reduzierte Ejektionsfraktion – Mono- oder Kombinationstherapie (Betablocker), kein Diabetes mellitus beträchtlich 918 000 365 1,00 335 070 000
Sacubitril/ Valsartan ACE-Hemmer (Enalapril) + ggf. Betablocker 01.01.2016 16.06.2016 Herzinsuffizienz, chronisch, symptomatisch, reduzierte Ejektionsfraktion – Mono- oder Kombinationstherapie (Betablocker), Diabetes mellitus gering 432 000 365 1,00 157 680 000
* Entsprechend Angaben des G-BA in den Beschlüssen zur Nutzenbewertung (www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung)** Abkürzungen: AWG: Anwendungsgebiet; DDD: definierte Tagesdosis; MW: Mittelwert; zVT: zweckmäßige Vergleichstherapie; BSC: Best Supportive Care; Quelle: IGES nach Angaben des G-BA (www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung)

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Zur Ermittlung des Bedarfs wurden die Angaben zur Zielpopulation und der Arzneimitteldosierung aus den Beschlüssen des G-BA extrahiert und auf dieser Basis die jährliche Menge des Arzneimittels in DDD berechnet, die erforderlich gewesen wäre, um die Patientengruppen mit Zusatznutzen zu behandeln. Diese Menge wurde dem tatsächlichen Verbrauch seit Markteinführung des jeweiligen Wirkstoffs gegenübergestellt. Der Verbrauch wurde dafür monatlich erhoben und auf das Datum der Markteinführung adjustiert. Damit wurden Verbrauchswerte für das 1. Jahr nach Markteinführung, das 2. Jahr usw. berechnet. Der Quotient aus den zeitlich adjustierten Jahresverbrauchswerten sowie den maximal zu erwartenden Mengen soll die „Zusatznutzenausschöpfung“ einschätzen.

Anteil am maximal zu erwartenden Verbrauch von Wirkstoffen, die im Zeitraum von 2012 bis 2016 ganzjährig verfügbar waren. Berücksichtigt wurden alle Populationen, für die ein Zusatznutzen festgestellt wurde. Zur Auswahl der Wirkstoffe siehe Text.

IGES unter Verwendung von Angaben des G‑BA (https://www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung) sowie von NVI-Daten (Insight Health); * Orphan Drugs.

Bei den Wirkstoffen, die zwei oder mehr komplette Jahre im Markt waren, steigt der Verbrauch – und damit der Anteil am maximal zu erwartenden Verbrauch – über die Zeit an. Entsprechend der oberen Abbildung bewegt sich der Anteil des Verbrauchs am maximal zu erwartenden Verbrauch zwischen 0,05 % für Sebelipase alfa im 1. Jahr und knapp 49 % für Tafamidis im 5. Jahr nach Markteinführung. Es ist kein ausgeprägter Zusammenhang zwischen dem Ausmaß des Zusatznutzens und der „Zusatznutzenausschöpfung“ erkennbar. Für das teilweise enorme Abweichen des tatsächlichen Verbrauchs vom maximal zu erwartenden Verbrauch sind folgende Gründe möglich:

  • Die Annahmen zur Größe der Zielpopulation sind falsch.
  • Die Diagnose ist bei einem viel kleineren Teil der Patienten bekannt als angenommen.
  • Die Verordnung und Verabreichung muss durch einen spezialisierten Arzt erfolgen, und eine solch spezialisierte Versorgung ist nur für einen Teil der Patienten erreichbar.
  • Das Arzneimittel wird kaum über ambulante Offizinapotheken abgegeben, da es hauptsächlich im stationären Sektor oder in spezialisierten Versorgungszentren zum Einsatz kommt. Beispiele dafür sind Fidaxomicin (s. u.) sowie Enzymersatztherapien bei seltenen Stoffwechselerkrankungen.
  • Trotz des anerkannten Zusatznutzens wird in der Versorgungspraxis der mögliche Vorteil als zu gering angesehen bzw. wird aufgrund von Nachteilen (z. B. Nebenwirkungen) auf eine Verordnung verzichtet.

Die Angaben zur Größe der prinzipiellen Zielpopulation, die G-BA und der pharmazeutische Unternehmer machen, differieren in der Regel kaum. Nur in wenigen Fällen finden sich hier relevante Abweichungen, wobei die Angaben des Herstellers sowohl deutlich kleiner als auch deutlich größer sein können als die des G-BA.

Von den pharmazeutischen Unternehmen werden in der Regel immer detaillierte Angaben zu den zu erwartenden Versorgungsanteilen für einen Wirkstoff gemacht. Diese Differenzierung fehlt im Beschluss des G-BA völlig und kann zu extremen Fehleinschätzungen führen, wie an einigen Beispielen erläutert werden soll:

  • Fidaxomicin wird bei Infektionen durch Clostridium difficile eingesetzt. Die Größe der Zielpopulation wird vom G-BA mit einer Anzahl von 13 500 Patienten angegeben. Der Hersteller nennt im Dossier rund 5200 Patienten und weist außerdem darauf hin, dass der Anteil der ambulant behandelten Patienten sehr gering sein dürfte, da die Behandlung in der überwiegenden Zahl der Fälle stationär erfolgen würde. Das heißt, dass die Zusatznutzenausschöpfung für Fidaxomicin schlicht nicht beurteilt werden kann, da die relevanten Daten – Verbrauch im stationären Bereich – fehlen.
  • Für Ocriplasmin weist der pharmazeutische Unternehmer darauf hin, dass ein sehr geringer Versorgungsanteil erwartet wird, weil das Arzneimittel in den Glaskörper des Auges injiziert werden muss (intravitreale Injektion) und es zum Zeitpunkt der Markteinführung dafür keine ambulante Abrechnungsziffer gab. Seit dem 1. Oktober 2014 besteht die Möglichkeit der ambulanten Abrechnung (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2014). Damit erklärt sich sowohl die außerordentlich geringe Zusatznutzenausschöpfung von nur 0,4 % im 1. Jahr als auch der signifikante Anstieg (+363 %) im 2. Jahr. Die Marktdurchdringung bleibt jedoch mit 1,8 % im 2. Jahr und 2,8% im 3. Jahr trotz beträchtlichem Zusatznutzen auf einem niedrigen Niveau. Es bleibt abzuwarten, ob die Möglichkeit der ambulanten Abrechnung in der Zukunft zu stärkeren Zuwächsen in der Marktdurchdringung führen wird.
  • Bei Belimumab handelt es sich um das erste Biologikum zur Anwendung bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes. Der Hersteller erwartet eine ähnliche Verbrauchsentwicklung wie bei Einführung der TNF-alfa-Blocker zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis. Die Parallelen zwischen Anwendungsgebieten sind, dass es sich jeweils um immunologische Erkrankungen handelt und jeweils um das erste verfügbare Biologikum. Demnach sollte der Versorgungsanteil im 1. Jahr bei maximal 2 % der Patienten und nach 5 Jahren bei maximal 10 % liegen. Diese Einschätzung muss aufgrund der bisherigen Entwicklung (6 % Versorgungsanteil im 5. Jahr nach Markteinführung) als eher optimistisch angesehen werden.
  • Umgekehrt gibt es auch Beispiele dafür, dass von den Herstellern der zu erwartende ambulante Verbrauch überschätzt wurde. Beispiele dafür sind die Wirkstoffe Elosulfase alfa, Olaparib oder Vismodegib.

Bei onkologischen Arzneimitteln, die kontinuierlich bis zum Fortschreiten des Tumorwachstums gegeben werden, geht der G-BA immer von einer Behandlungsdauer von 365 Tagen im Jahr aus (bei evtl. weniger Behandlungstagen aufgrund zyklischer Anwendung). Die mittlere tatsächliche Behandlungsdauer dürfte in vielen Fällen aufgrund von Therapieabbrüchen infolge einer Progression jedoch deutlich kürzer sein.

Die Gründe für die unterschiedliche Zusatznutzenausschöpfung bei neuen Arzneimitteln können sehr unterschiedlich sein. Nur zum Teil liegen sie auf der Hand. Die Tatsache, dass einige Hersteller sich bei den Angaben zu Versorgungsanteilen an ähnlich gelagerten Beispielen aus der Vergangenheit orientieren, ist ein Hinweis darauf, dass ein beschleunigter Zugang zu Innovationen selbst mit anerkanntem Zusatznutzen gar nicht erwartet wird.

Erkennbar ist, dass auf Basis der Angaben des G-BA nicht selten ein viel höherer Bedarf angenommen wird, als tatsächlich besteht. Für die Verhandlungen zum Erstattungsbetrag dürfte dies bedeuten, dass in der Regel von einem zu hohen Budget-Impact ausgegangen wird. Doch selbst bei Korrektur dieser Annahmen ergibt sich, dass vielfach Innovationen mit anerkanntem Zusatznutzen nur einen Teil der Patienten erreichen. Hier sollten die zugrundeliegenden Ursachen genauer untersucht werden, um erforderlichenfalls die Versorgung verbessern zu können.