Opt-out und Vertriebseinstellung

Veröffentlicht am: 08.09.17

Eine der unmittelbaren Auswirkungen der frühen Nutzenbewertung auf die Versorgung kann die Entscheidung für ein Opt-out bzw. die Einstellung des Vertriebs sein. Als „echtes“ Opt-out wird dabei definiert, dass der pharmazeutische Unternehmer den Vertrieb für sein Produkt innerhalb von 4 Wochen nach dem G-BA-Beschluss einstellt (§ 4 Abs. 7 Rahmenvereinbarung nach § 130b Abs. 9 SGB V). Wenn für ein Arzneimittel in der Nutzenbewertung kein Zusatznutzen im Vergleich zur zweckmäßigen Vergleichstherapie belegt werden kann, dürfen – gemäß den gesetzlichen Vorgaben – die von der GKV erstatteten Kosten nicht höher als die Jahrestherapiekosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie sein. Das kann bedeuten, dass die erstatteten Kosten nicht höher sein dürfen als für eine generische Vergleichstherapie. Für ein pharmazeutisches Unternehmen ist es dann evtl. aus wirtschaftlichen Gründen sinnvoller, auf den Vertrieb des Arzneimittels in Deutschland zu verzichten.

Bis zum Stichtag am 31. Dezember 2016 wurde für 30 Wirkstoffe bzw. Wirkstoffkombinationen der Vertrieb in Deutschland aufgrund der Ergebnisse der frühen Nutzenbewertung eingestellt. Eine Übersicht zu den betroffenen Wirkstoffen gibt Tabelle 7.

Übersicht zu den Wirkstoffen, für die bis zum Stichtag 31. Dezember 2016 ein Opt-out in Anspruch genommen oder der Vertrieb in Deutschland eingestellt wurde.
Wirkstoff Indikation Vergleichstherapie Markteinführung
Collagenase clostridium histolyticum Dupuytren’sche Kontraktur Keine Therapie bzw. partielle Fasziektomie bzw. perkutane Nadelfasziotomie 01.05.2011
Aliskiren/ Amlodipin Essenzielle Hypertonie ACE-Hemmer in Kombination mit einem Calciumkanal-Antagonisten (Dihydropyridin-Typ) 15.05.2011
Retigabin Zusatztherapie fokale Krampfanfälle mit oder ohne sekundäre Generalisierung bei Erwachsenen Lamotrigin bzw. Topiramat 15.05.2011
Pitavastatin Primäre Hypercholesterinämie und gemischte Dyslipidämie Statine 01.06.2011
Bromfenac Bei postoperativer Entzündung am Auge nach Kataraktoperationen Dexamethason lokal 01.08.2011
Linagliptin Diabetes mellitus Typ 2 Sulfonylharnstoff bzw. Sulfonylharnstoff und Metformin bzw. Humaninsulin und Metformin 01.10.2011
Perampanel Partielle Epilepsie Lamotrigin bzw. Topiramat 15.09.2012
Lixisenatid Diabetes mellitus Typ 2 Sulfonylharnstoff und Metformin bzw. Humaninsulin und Metformin 15.03.2013
Vildagliptin Diabetes mellitus Typ 2 Sulfonylharnstoff bzw. Sulfonylharnstoff und Metformin 01.04.2013
Vildagliptin-Metformin Diabetes mellitus Typ 2 Sulfonylharnstoff und Metformin 01.04.2013
Linaclotid Reizdarmsyndrom mit Obstipation Ernährungsumstellung und symptomatische Therapie 01.05.2013
Parathyroidhormon Osteoporose (postmenopausal) Keine ZVT 15.10.2013
Lomitapid Hypercholesterinämie LDL-Apherese mit begleitender medikamentöser Therapie bzw. maximal tolerierte medikamentöse und diätische Therapie zur Lipidsenkung 15.12.2013
Canagliflozin Diabetes mellitus Typ 2 Sulfonylharnstoff bzw. Sulfonylharnstoff und Metformin 15.03.2014
Insulin degludec Diabetes mellitus Humaninsulin plus ggf. Metformin 01.05.2014
Lebende Larven von Lucilia sericata Wundheilung/Débridement Patientenindividuelle Débridement-Technik 01.06.2014
Mirabegron Überaktive Blase Darifenacin, Fesoterodin, Propiverin, Solifenacin, Tolterodin oder Trospiumchlorid 01.06.2014
Canagliflozin/ Metformin Diabetes mellitus Typ 2 Humaninsulin in Kombination mit Metformin 15.08.2014
Sipuleucel-T Prostatakarzinom Abwartendes Vorgehen unter Beibehaltung der konventionellen Androgendeprivationstherapie (ADT) oder nichtsteroidalen Antiandrogen (Flutamid, Bicalutamid) bzw. Abirateron unter Beibehaltung der ADT 01.10.2014
Lurasidon Schizophrenie Amisulprid, Aripiprazol, Olanzapin, Paliperidon, Quetiapin, Risperidon oder Ziprasidon 01.11.2014
Tafluprost-Timolol Offenwinkelglaukom, okuläre Hypertension Betablocker und Prostaglandin-Analogon oder Betablocker und Prostamid 01.01.2015
Gaxilose Zur Diagnose der Hypolactasie  H2-Atemtest 15.08.2015
Regorafenib Kolorektales Karzinom Best-Supportive-Care 01.10.2013
Ataluren Duchenne-Muskeldystrophie Keine ZVT 01.12.2014
Vortioxetin Major-Depression Beobachtendes Abwarten, Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (ggf. + Psychotherapie) 01.05.2015
Insulin degludec/ Liraglutid Diabetes mellitus Typ 2 Humaninsulin/Insulinanaloga + ggf. Metformin 01.05.2015
Brivaracetam Epilepsie Eslicarbazepinacetat, Gabapentin, Lacosamid, Lamotrigin, Levetiracetam, Oxcarbazepin, Pregabalin, Topiramat, Valproinsäure oder Zonisamid 15.02.2016
Empagliflozin/ Metformin Diabetes mellitus Typ 2 Sulfonylharnstoff und Metformin bzw. Humaninsulin und Metformin 01.03.2016
Osimertinib Nichtkleinzelliges Lungenkarzinom Erlotinib, Gefitinib oder Afatinib oder Chemotherapie oder Best-Supportive-Care 15.03.2016
Ospemifen Postmenopause Best Supportive Care oder systemische Hormontherapie (HT) 01.05.2016
Quelle: IGES nach Angaben des GKV-Spitzenverbands ( www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/arzneimittel/verhandlungen_nach_amnog/ebv_130b/ebv_nach_130b.jsp ) und des G-BA (www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung)

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Die Konsequenzen für die Versorgung in Deutschland sind sehr unterschiedlich. Sofern die betroffenen Arzneimittel in anderen Ländern weiterhin zugelassen und verfügbar sind, können sie prinzipiell als Einzelimporte verordnet werden. So wurden z. B. die Kosten von den Kassen für den Wirkstoff Retigabin übernommen (Apotheke adhoc 2012). Inzwischen wurde jedoch für Retigabin angekündigt, wegen Langzeitnebenwirkungen den Vertrieb weltweit einzustellen (DGN 2016). Für den Wirkstoff Perampanel hat der Hersteller ein Named-Patient-Programm aufgelegt, sodass alle Patienten, bei denen eine Therapie mit dem Wirkstoff begonnen wurde, weiterhin versorgt werden können (Eisai 2013). Dieses wurde jedoch zum April 2016 vonseiten des Herstellers eingestellt (Eisai 2015).

Wenn es keine Zusagen der Kassen zur Kostenübernahme bzw. keine Versorgungsprogramme der Hersteller gibt, gilt, dass die Arzneimittel im Fall eines Imports von den Patienten selbst bezahlt werden müssen. Man kann argumentieren, dass daraus in den meisten Fällen keine schlechtere Versorgung resultieren dürfte. Von den Wirkstoffen, deren Vertrieb eingestellt wurde, gehören neun zu den Antidiabetika. Damit ist inzwischen die Hälfte der 18 seit 2011 nutzenbewerteten Antidiabetika nicht mehr in Deutschland verfügbar. Pitavastatin wurde ohne Zusatznutzenbewertung direkt in das Festbetragssystem eingegliedert, sodass hier davon auszugehen ist, dass genügend Alternativen in Form anderer Statine zur Verfügung stehen. Für die Patienten, die ein Antidiabetikum, Lipidsenker oder anderes Medikament erhalten, das dauerhaft angewendet werden muss, bedeutet jedoch die Vertriebseinstellung, dass ihre Therapie umgestellt werden muss, was mit Zusatzaufwand und ggf. Belastungen für die Patienten verbunden ist. Die Einstellung des Vertriebs von Analogwirkstoffen kann auch längerfristige wirtschaftliche Folgen haben: Dadurch, dass weniger konkurrierende Produkte im Markt sind, kann der Preiswettbewerb unter den Analogpräparaten eingeschränkt sein.

Die für die Wundreinigung eingesetzten Larven von Lucilia sericata sind lediglich ambulant nicht verfügbar, werden aber weiterhin für die Anwendung im stationären Sektor vertrieben. Die Wirkstoffe Linaclotid und Pitavastatin sind mittlerweile wieder als ambulant vertriebene Arzneimittel gelistet.

Mit Osimertinib wurde im November 2016 erstmals ein Onkologikum mit bedingter Zulassung (Conditional Marketing Authorization) infolge der frühen Nutzenbewertung vom deutschen Markt genommen. Der Wirkstoff ist zugelassen zur Behandlung des metastasierten nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms mit EGRF-T790M-Mutation, welche zu einer Resistenz gegenüber anderen Tyrosinkinase-Inhibitoren führt. Der G-BA gibt die Population in der deutschen GKV mit ca. 1700 Patienten an, ein Zusatznutzen wurde in keiner Patientenpopulation zuerkannt (Gemeinsamer Bundesausschuss 2016). Aufgrund der bedingten Zulassung lagen zum Zeitpunkt der frühen Nutzenbewertung keine ausreichenden Studienergebnisse aus kontrollierten klinischen Studien (RCTs) vor, welche im Allgemeinen die Grundlage der frühen Nutzenbewertung bilden. Diese Inkongruenz der Evidenzkriterien zwischen Zulassung und Nutzenbewertung kann bei Wirkstoffen mit bedingter Zulassung dazu führen, dass kein Zusatznutzen zuerkannt wird und in Abhängigkeit von den Kosten der ZVT keine sinnvolle Preisbildung möglich ist. Im Fall von Osimertinib erfolgte eine Vertriebseinstellung durch den Hersteller nach der ersten Runde der Preisverhandlungen (Ärztezeitung 2016). Am 1. Mai 2017 wurde nach Verkürzung der Befristung ein Neubewertungsverfahren eingeleitet, da inzwischen Ergebnisse einer Phase-III-RCT verfügbar sind. Es ist zu erwarten, dass der Wirkstoff wieder in Deutschland vertrieben wird, falls ein Zusatznutzen im Rahmen der Neubewertung zuerkannt wird und auf Basis dessen eine sinnvolle Preisfindung gelingt.

Bei anderen Wirkstoffen ist kaum zu beurteilen, ob durch die Vertriebseinstellung den GKV-Versicherten in Deutschland eine verbesserte Therapie entgeht. Aufseiten der GKV wird argumentiert, dass ein Zusatznutzen gegenüber der Vergleichstherapie nicht belegt sei und somit mindestens genauso wirksame Alternativen zur Verfügung stünden. Tatsächlich verhält es sich aber oft so, dass direkt vergleichende Studien zu der vom G-BA festgelegten Vergleichstherapie nicht durchgeführt wurden, also das zu bewertende Arzneimittel im Vergleich zu einem anderen Komparator geprüft wurde. Die Formulierung, dass ein Zusatznutzen gegenüber der Vergleichstherapie nicht belegt ist, heißt nicht selten, dass man schlicht nicht weiß, ob es einen Zusatznutzen gibt oder nicht. Häufig ist dies der Fall, weil entsprechende direkte Vergleiche nicht durchgeführt wurden, indirekte Vergleiche nicht möglich sind oder die Evidenzsituation zum Zeitpunkt der frühen Nutzenbewertung aufgrund beschleunigter Zulassungsverfahren nicht den Anforderungen der frühen Nutzenbewertung in Deutschland genügt. Hinzu kommt, dass indirekte Vergleiche bei der Nutzenbewertung nur in Ausnahmefällen anerkannt werden, da die Anforderungen sowohl an die Methodik als auch die Ergebnisinterpretation sehr hoch sind. Es ist also nicht auszuschließen, dass durch Vertriebseinstellungen, die infolge der frühen Nutzenbewertung durchgeführt werden, sich die Versorgung der Patienten verschlechtern kann. Da erwartet wird, dass die EMA in Zukunft verstärkt beschleunigte Zulassungen erteilen wird, könnte in Zukunft insbesondere bei diesen Wirkstoffen die Wahrscheinlichkeit für Marktrücknahmen erhöhen.