Struktur und Qualität der Versorgung von Krebserkrankungen

Veröffentlicht am: 17.10.16

Im internationalen Vergleich weist Deutschland eine gute onkologische Versorgung auf (OECD 2013). Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei Brust- und Darmkrebs mit 85,0 % bzw. 64,3 % über dem OECD-Durchschnitt von 84,2 % bzw. 60,7 %; beim Zervixkarzinom liegen die Überlebensraten mit 64,5 % leicht unter dem OECD-Durchschnitt von 66 % (OECD 2013). Die Krebsmortalität insgesamt liegt mit 205 Todesfällen pro 100 000 Einwohner unter dem OECD-Durchschnitt von 211 Todesfällen pro 100 000 Einwohner.

Wesentliche Ziele der onkologischen Versorgung wurden im Rahmen des vom Bundesministerium für Gesundheit initiierten Nationalen Krebsplans (2008) festgelegt und (teilweise) umgesetzt (BMG 2016a). Dazu zählt die Entwicklung und verbesserte Anwendung evidenzbasierter Behandlungsleitlinien der höchsten methodischen Entwicklungsstufe (sog. S3-Leitlinien) für alle häufigen Tumorarten (BMG 2016b). Ein weiterer Meilenstein war das 2013 in Kraft getretene Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz (KFRG). Durch dieses Gesetz soll die Krebsfrüherkennung verbessert werden, indem organisierte Programme für Darm- sowie Gebärmutterhalskrebs eingeführt wurden. Außerdem wurden damit die nötigen gesetzlichen Voraussetzungen zum Aufbau eines bundesweiten klinischen Krebsregisters geschaffen.

Die Krebsversorgung in Deutschland ist durch ein Dreistufenmodell charakterisiert. Diesem liegt die Idee zugrunde, die Versorgung in zertifizierten Zentren zu organisieren. Im Nationalen Krebsplan wurde erstmals eine Definition für ein Zentrum formuliert: „Ein Zentrum ist ein Netz von qualifizierten und gemeinsam zertifizierten, multi- und interdisziplinären, transsektoralen und ggf. standortübergreifenden Einrichtungen (Krankenhäuser, vertragsärztliche Versorgung, Rehabilitationseinrichtungen), die, sofern fachlich geboten, möglichst die gesamte Versorgungskette für Betroffene abbilden.“ (BMG 2016c) Die Zentren werden in drei Stufen unterteilt. Die Basis bilden die Organkrebszentren (C), die auf ein Fachgebiet oder einzelnes Organ spezialisiert sind und flächendeckend für die häufigsten Tumorentitäten wie Brust-, Darm- oder Prostatakrebs eingerichtet wurden. Die onkologischen Zentren (CC) sind spezialisierter und für die Behandlung von mehreren, auch weniger häufigen Tumorerkrankungen zuständig und daher auch seltener. Die höchste Stufe des Modells bilden die von der Deutschen Krebshilfe evaluierten onkologischen Spitzenzentren (CCC), die schwerpunktmäßig auch Forschung betreiben und für die Entwicklung innovativer Therapien und Standards verantwortlich sind.

Derzeit gibt es in Deutschland im Wesentlichen zwei Zertifizierungssysteme für Zentren: Das „Nationale Zertifizierungsprogramm Krebs“ der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) und die Zertifizierung durch die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO). Hinzu kommen eigene Programme im Rahmen der Krankenhausplanung in den Bundesländern wie Nordrhein-Westfalen und Hessen (Baumann und Goetzenich 2012). Bestrebungen, im Rahmen des Nationalen Krebsplans die Zertifizierungssysteme zu vereinheitlichen und zusammenzuführen, sind bislang nicht geglückt.

Die Organzentren für Brust-, Darmkrebs und Gynäkologie verteilen sich inzwischen fast flächendeckend in Abhängigkeit von der Bevölkerungsdichte in Deutschland. Allerdings zeigen sich Unterschiede zwischen den Bundesländern bei der Anzahl der Standorte mit Zentren bezogen auf die Bevölkerung ab 60 Jahre. Demnach kommen in Baden-Württemberg auf einen Standort mit Brustkrebszentrum ca. 51 000 Personen ab 60 Jahre, während es in Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern und Sachsen-Anhalt zwischen 92 000 und 98 000 Personen sind (DKG 2016b, Statistisches Bundesamt 2016).

Regionale Unterschiede zeigen sich auch bei der Verteilung der onkologischen Zentren von DKG und DGHO in Deutschland. Demnach ist in Sachsen-Anhalt und Brandenburg nur eine geringe Zahl (≤ 2) onkologischer Zentren vorhanden, während es in den Ballungsgebieten in Nordrhein-Westfalen, Baden-Württemberg, Berlin und Bayern eine hohe Dichte onkologischer Zentren gibt.

Regionale Verteilung der onkologischen Zentren (CC) und Spitzenzentren (CCC) der DKG in Deutschland (31.12.2005).

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Quelle: Eigene Darstellung nach http://www.oncomap.de (DKG2016b) und http://www.onkologie-zertifizierung.de (DGHO)

Eine Untersuchung von Qualitätsindikatoren für Brustkrebs im stationären Bereich konnte zeigen, dass sich die Prozesse in den Kliniken in den letzten 10 Jahren deutlich verbessert haben (Kreienberg 2012). Ob die Versorgung in zertifizierten Brustkrebszentren tatsächlich die Gesundheitsoutcomes der Patienten verbessert, ist derzeit nicht nachgewiesen (Junker 2009). Eine Studie von Schrodi et al. (2015) deutet an, dass es in Hinblick auf das Überleben der Patienten keine große Rolle spielt, ob diese in zertifizierten Brustzentren oder in nicht zertifizierten Einrichtungen behandelt werden. Schrodi et al. (2015) hatten dazu Krebsregisterdaten aus Brandenburg, Dresden, Oberbayern und Teilen Niederbayerns sowie dem Saarland analysiert. Die 5-Jahres-Überlebensraten betrugen 84,7 % in zertifizierten Zentren respektive 81,9 % in den nicht zertifizierten Einrichtungen.

In der Vergangenheit fand eine Verlagerung der onkologischen Versorgung vom stationären in den ambulanten Bereich statt, wo diese von den niedergelassenen Vertragsärzten sowie von für die ambulante Versorgung geöffneten Krankenhäusern (nach § 116 SGB V) übernommen wird. Geschätzte 90 % der Patienten mit einer Krebserkrankung können inzwischen ambulant behandelt werden (ohne Berücksichtigung von Operationen) (BNHO 2016). Die niedergelassenen Vertragsärzte übernehmen dabei insbesondere die Fachkompetenz für die medikamentöse Tumortherapie (Baumann und Goetzenich 2012). Maßgeblich für onkologische Schwerpunktpraxen ist dabei die Onkologievereinbarung im Rahmen des Bundesmantelvertrags zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung und GKV Spitzenverband. Diese formuliert Qualitätsanforderungen an die ambulante medikamentöse Behandlung von Krebspatienten durch niedergelassene Vertragsärzte und enthält Kostenpauschalen für spezifische Leistungen (GKV-Spitzenverband 2016). Darüber hinaus trat im Sommer 2013 die Richtlinie zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) in Kraft. Im Fokus steht hier die interdisziplinäre, sektorenübergreifende Betreuung von Patienten mit schweren, komplexen und seltenen Erkrankungen. Bislang wird diese Versorgungsform im onkologischen Bereich für gastrointestinale Tumoren der Bauchhöhle gefördert. Im Verzeichnis der ASV sind bis dato 31 Teams und Mitglieder, die an der ASV teilnehmen, gelistet (ASV Servicestelle 2016).

Die ambulanten onkologischen Schwerpunktpraxen sind eng mit den regionalen Zentrumsstrukturen verbunden. Circa 90 % der onkologischen Schwerpunktpraxen kooperieren mit mindestens einem Zentrum (WINHO 2014). Die Mehrheit ist Kooperationspartner von zwei und mehr Zentren. Über 90 % der Ärzte in onkologischen Schwerpunktpraxen nehmen an Tumorkonferenzen teil, einem wichtigen Qualitätsinstrument der Zentrumszusammenarbeit (WINHO 2010). Dabei werden in interdisziplinären Teams bestehend aus Ärzten verschiedener Fachdisziplinen und anderen Gesundheitsberufen wesentliche Therapie- und Diagnoseentscheidungen für die Patienten diskutiert und entschieden. Auch Hausärzte spielen insbesondere im Rahmen der Palliativversorgung eine entscheidende Rolle, konkrete Zahlen dazu fehlen allerdings (DKG 2015).

Auch wenn die Strukturen in Deutschland auf eine gute onkologische Versorgung schließen lassen, fehlen derzeit bundesweite Daten zur Qualität der Versorgung. Zwar werden in Deutschland seit 2009 flächendeckend alle Neuerkrankungen in den epidemiologischen Krebsregistern der Länder dokumentiert und somit inzwischen 95 % der Erkrankungsfälle erfasst (RKI und GeKiD 2015). Allerdings fehlen bislang bundesweite detaillierte Daten zur Behandlung und zu dem Krankheitsverlauf von Krebserkrankungen aus klinischen Krebsregistern. Mit Einführung des Krebsfrüherkennungs- und -registergesetzes (KFRG) im Jahr 2013 wird an deren Umsetzung gearbeitet und davon ausgegangen, dass bis 2017 alle Bundesländer die notwendigen Voraussetzungen erfüllen. Es wird erwartet, dass die flächendeckenden Daten der klinischen Krebsregister einen wesentlichen Beitrag zur Qualitätssicherung und Versorgungsforschung in Deutschland leisten werden. Dazu zählt auch die zentrale Frage, wie sich sozioökonomische Faktoren auf die Versorgung der Patienten auswirken. Studien, die den Einfluss des Wohnorts auf das Überleben von Krebspatienten untersucht haben, kommen derzeit zu unterschiedlichen Ergebnissen. Forscher des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ) zeigten anhand von Daten aus zehn Landeskrebsregistern, dass Patienten in sozioökonomisch schwächeren Regionen früher versterben (DKFZ 2014). Eine Studie mit 15 000 Krebspatienten in Berlin, Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern konnte dagegen keinen Unterschied bei der Überlebenszeit im Stadt-Land-Vergleich nachweisen (DKFZ 2015).

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