Ergebnisse der Nutzenbewertung nach Anzahl der Patientengruppen

Veröffentlicht am: 08.09.17

Sowohl in den Dossiers der pharmazeutischen Unternehmer als auch den Beschlüssen des G-BA wird der Zusatznutzen ggf. nach Patientengruppen differenziert betrachtet. Eine Aufteilung der Zielpopulation erfolgt in der Regel dann, wenn die Fachinformation im Abschnitt 4.1 explizit verschiedene Anwendungsgebiete oder Therapieregime – und damit Patientengruppen – nennt und/oder wenn innerhalb eines Anwendungsgebiets verschiedene Vergleichstherapien abhängig von den Patientencharakteristika zu berücksichtigen sind. Außerdem unterscheidet der G-BA in einem Anwendungsgebiet ggf. Teilpopulationen nach unterschiedlicher Prognose oder Krankheitsschwere. Zusätzlich sind weitere Segmentierungen möglich, wenn Subgruppenanalysen Belege oder Hinweise dafür liefern, dass sich der Zusatznutzen in bestimmten Subgruppen von dem der Gesamtpopulation unterscheidet. Für die hier durchgeführte Analyse wurden die Anzahl der Patientengruppen anhand der G-BA-Beschlüsse kumulativ über alle Verfahren ermittelt. Zu beachten ist, dass die definierten Patientengruppen in verschiedenen Verfahren (z. B. Antidiabetika) identisch definiert sein können. Das heißt, unter Umständen werden Patientenpopulationen mehrfach gezählt, je nachdem, in wie vielen Nutzenbewertungsverfahren sie berücksichtigt wurden.

IGES nach Angaben des G BA (http://www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung).

Die Zahl der jährlichen Bewertungsverfahren als auch die der Patientenpopulationen hat im betrachteten Zeitraum stetig zugenommen hat: Von 27 Verfahren mit 42 Patientenpopulationen im Jahr 2012 auf 72 Verfahren mit 155 Patientenpopulationen im Jahr 2016. Insgesamt wurde somit für 505 Patientengruppen (Mehrfachnennung möglich) in insgesamt 228 Nutzenbewertungsverfahren der Zusatznutzen bewertet. Der beschriebene Anstieg beruht auf einer steigenden Zahl von Markteinführungen sowie einer ebenfalls steigenden Zahl von Bewertungen aufgrund neuer Anwendungsgebiete bereits bewerteter Wirkstoffe.

Das Verhältnis Patientengruppen zu Verfahren lag 2012 bei 42/27 (1,6), 2013 bei 72/35 (2,1), 2014 bei 82/39 (2,1), 2015 bei 147/53 (2,7) und 2016 bei 155/72 (2,2). Bei etwa der Hälfte der Verfahren, nämlich in 109 von 228 (48 %), wurde lediglich eine Patientengruppe betrachtet. In 56 Verfahren (25 %) waren es zwei Patientengruppen. Das heißt: Nur in 63 (28 %) der Verfahren wurden mehr als zwei Patientengruppen betrachtet. Die Extremwerte waren 15, 10, 9 und 7 Gruppen. Diese betrafen die Nutzenbewertung der Fixkombination Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir sowie der Wirkstoffe Dasabuvir, Empagliflozin (erneute Nutzenbewertung), Sofosbuvir und Simeprevir. Außer Empagliflozin werden alle diese Wirkstoffe zur Behandlung der chronischen Hepatitis C eingesetzt. Hier wurden Patientengruppen nach Genotyp, Vorbehandlung und Zirrhosestatus unterschieden, da sich daraus sowohl unterschiedliche Vergleichstherapien wie auch Therapieschemata ergeben. Bei den bisher bewerteten Antidiabetika lag die Zahl der Patientengruppen zwischen eins und zehn. Die Verfahren zu Wirkstoffen in den Indikationsgebieten Hepatitis C sowie Diabetes mellitus erklären somit einen Großteil der bislang beobachteten Segmentierung. In den zahlreichen Verfahren zu onkologischen Wirkstoffen lag die Zahl der betrachteten Patientengruppen mehrheitlich bei ein bis zwei, in wenigen Fällen bei drei Gruppen und lediglich in den Nutzenbewertungen von Afatinib, Osimertinib, Idelalisib und Ibrutinib wurden die Zielpopulationen in fünf bzw. sechs Patientengruppen untergliedert.

IGES nach Angaben des G BA (http://www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung).

Die obere Abbildung zeigt die Ergebnisse der Nutzenbewertung des G-BA auf Ebene der Patientenpopulationen. Bis zum 31. Dezember 2016 wurde vom G-BA für zwei Arzneimittel (Propranolol, Afatinib [Neubewertung nach Befristung]) bei jeweils einer Patientengruppe ein erheblicher Zusatznutzen festgestellt. Für 64 Patientengruppen (13 %) beschloss der G-BA einen beträchtlichen Zusatznutzen, für 85 Gruppen (17 %) einen geringen Zusatznutzen. Für 51 der Patientengruppen (10 %) stellte der G-BA einen Zusatznutzen fest, quantifizierte ihn jedoch nicht. Bei 301 der 505 Patientenpopulationen (60 %) befand der G-BA, dass ein Zusatznutzen nicht belegt sei. Erwähnenswert ist, dass erst zweimal für eine Patientengruppe ein geringerer Nutzen gegenüber der Vergleichstherapie attestiert wurde. Dies betraf den Wirkstoff Eribulin für die Gruppe der Patientinnen mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs, die für eine erneute Anthrazyklin- oder Taxan-haltige Behandlung geeignet sind, sowie Afatinib für die Patientengruppe mit „anderen EGFR-Mutationen“. Für beide Wirkstoffe befristete der G-BA seinen Beschluss, eine Neubewertung wurde inzwischen abgeschlossen; die Bewertung wurde revidiert. Die im Beschluss zum Zusatznutzen berücksichtigten Patientengruppen haben üblicherweise selten mit Subgruppenanalysen zu tun. Letztere unterscheiden innerhalb der in einer Studie untersuchten Patienten z. B. nach Altersgruppe, Geschlecht, Ethnie, Region, Krankheitsstadium und anderen relevanten Patientencharakteristika, die je nach Erkrankung unterschiedlich sein können. Ziel der Subgruppenanalysen ist es zu untersuchen, ob für ein Arzneimittel abhängig von bestimmten Patientencharakteristika mit unterschiedlicher Wirkung zu rechnen ist (sog. Effektmodifikation). So können sich Hinweise ergeben, ob bestimmte Subgruppen mehr oder ggf. gar nicht von der Behandlung profitieren. Subgruppenanalysen werden in der Regel a priori für den primären Endpunkt einer Studie geplant und haben häufig explorativen Charakter. Mit Anpassung der Dossiervorlage im Frühjahr 2013, spätestens jedoch seit Anfang 2014 müssen im Modul 4 des Nutzendossiers die a priori festgelegten Subgruppenanalysen für patientenrelevante Endpunkte immer dargestellt werden – dazu kommen ggf. in der Dossiervorlage genannte Subgruppen betreffend Geschlecht, Alter, Krankheitsschwere/-stadium und Zentrums- bzw. Ländereffekte. Der Verzicht auf solche Analysen muss begründet werden. Die Hersteller sehen, dass aus diesen Analysen Argumente abgeleitet werden können, bestimmte Subgruppen vom Zusatznutzen auszunehmen, also ein zusätzliches „Slicing“ der Patientenpopulation, ohne eine ausreichende Berücksichtigung der statistischen Limitationen vorzunehmen. In den Bewertungsberichten des IQWiG finden sich entsprechende Vorschläge häufiger. Bislang wurde jedoch vom G-BA nur in wenigen Verfahren der Zusatznutzen tatsächlich nach Subgruppen unterschieden, z. B. für die Wirkstoffe Afatinib oder Pertuzumab.